Diagnóstico y Tratamiento del Cerebro Perdedor de Sal
Enfoque Diagnóstico
El diagnóstico de cerebro perdedor de sal (CSW) requiere demostrar hiponatremia hipovolémica con pérdidas renales inapropiadas de sodio, y la clave está en distinguirlo del SIADH mediante la evaluación del estado de volumen. 1
Criterios Diagnósticos Esenciales
- Hiponatremia (sodio sérico <135 mmol/L) con hipovolemia clínica evidente 1, 2
- Sodio urinario inapropiadamente elevado (>20 mmol/L) a pesar de la depleción de volumen 1, 3
- Osmolalidad urinaria alta (>300-500 mOsm/kg) relativa a la osmolalidad sérica 4
- Evidencia de depleción del volumen extracelular: hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas, turgencia cutánea disminuida 5, 4
Diferenciación Crítica: CSW vs SIADH
El estado de volumen es el factor decisivo para distinguir CSW (hipovolémico) de SIADH (euvolémico), ya que requieren tratamientos completamente opuestos. 4, 1
- CSW: presión venosa central <6 cm H₂O, signos clínicos de hipovolemia, sodio urinario >20 mmol/L a pesar de depleción de volumen 4
- SIADH: presión venosa central 6-10 cm H₂O, estado euvolémico, sin hipotensión ortostática ni edema 6
- Ácido úrico sérico <4 mg/dL tiene valor predictivo positivo de 73-100% para SIADH, aunque puede incluir pacientes con CSW 7
Poblaciones de Alto Riesgo
- Pacientes con hemorragia subaracnoidea, especialmente con aneurismas de arteria comunicante anterior, grado clínico pobre e hidrocefalia 5
- Traumatismo craneoencefálico y otras lesiones cerebrales agudas 2, 3
- Estado epiléptico y otros trastornos neurológicos agudos 8
Tratamiento del Cerebro Perdedor de Sal
El tratamiento del CSW requiere reposición agresiva de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica, siendo la fludrocortisona un adyuvante esencial para reducir las pérdidas continuas de sodio. 4
Reposición Inicial de Líquidos y Sodio
- Administrar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) para la reanimación inicial del volumen y corregir la hipovolemia 4
- Para hiponatremia sintomática grave o sodio <120 mmol/L, usar solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 4
- La reanimación agresiva con cristaloides o coloides puede mejorar el riesgo de isquemia cerebral, particularmente importante en pacientes con hemorragia subaracnoidea 5, 4
Límites Críticos de Corrección
La corrección total de sodio NO debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 5, 7, 4
- Para pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo o desnutrición, usar tasas de corrección aún más cautelosas (4-6 mmol/L por día) 7
- Monitorizar sodio sérico cada 2 horas durante la corrección activa inicial, luego cada 4 horas después de la resolución de síntomas graves 7, 4
Terapia Adyuvante con Fludrocortisona
La fludrocortisona (mineralocorticoide) debe considerarse fuertemente como terapia adyuvante para reducir las pérdidas continuas de sodio, especialmente cuando las pérdidas persisten a pesar de la reposición agresiva con solución salina. 5, 4, 3
- Dosis: fludrocortisona 0.1-0.2 mg diarios 4
- Beneficio sustancial demostrado en el manejo de CSW, reduciendo las dosis de solución salina hipertónica requeridas 3
- Alternativa: hidrocortisona puede usarse para prevenir natriuresis en pacientes con hemorragia subaracnoidea 5, 4
Consideraciones Especiales en Hemorragia Subaracnoidea
La hiponatremia en pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo NO debe tratarse con restricción de líquidos. 5, 4
- Mantener normovolemia o ligera hipervolemia es necesario para prevenir isquemia cerebral relacionada con vasoespasmo 4
- La solución salina hipertónica aumenta el flujo sanguíneo cerebral regional, la oxigenación del tejido cerebral y el pH en hemorragia subaracnoidea de alto grado 5
- Fludrocortisona puede considerarse específicamente para prevenir vasoespasmo en esta población 5, 4
Monitorización Requerida
- Sodio sérico cada 2 horas inicialmente durante corrección activa, luego cada 4 horas 7, 4
- Peso diario, balance de líquidos y gasto urinario para evaluar el estado de volumen 4
- Concentración de sodio urinario para medir pérdidas renales continuas 4
- Vigilar signos de síndrome de desmielinización osmótica que típicamente ocurren 2-7 días después de corrección rápida 7, 4
Errores Comunes a Evitar
Usar restricción de líquidos en CSW empeora los resultados y puede precipitar isquemia cerebral—este es el error más crítico. 5, 4
- No distinguir CSW de SIADH conduce a tratamiento inapropiado con consecuencias potencialmente catastróficas 4, 1
- Monitorización inadecuada durante corrección activa puede resultar en sobrecorrección y síndrome de desmielinización osmótica 7, 4
- Corregir sodio demasiado rápido (>8 mmol/L en 24 horas) aumenta el riesgo de síndrome de desmielinización osmótica 5, 7, 4
- No reconocer que CSW es hiponatremia hipovolémica que requiere expansión de volumen, el enfoque opuesto al SIADH 4, 1