What is the most likely cause of markedly elevated AST and ALT in a postoperative cesarean section or hysterectomy patient who develops hypovolemic shock, leukocytosis, and normal bilirubin?

Penyebab Peningkatan AST ALT pada Pasien Post Sectio Caesaria dan Histerektomi dengan Syok Hipovolemik

Penyebab paling mungkin adalah hepatitis iskemik (ischemic hepatopathy) akibat syok hipovolemik yang menyebabkan hipoperfusi hepatik, ditandai dengan peningkatan transaminase yang sangat tinggi, leukositosis sebagai respons terhadap iskemia jaringan, dan bilirubin normal karena fungsi sintetik hati masih terpelihara pada fase awal. 1, 2

Mekanisme Cedera Hepatoseluler pada Syok Hipovolemik

• Syok hipovolemik pasca operasi besar (sectio caesaria dan histerektomi) menyebabkan hipoperfusi hepatik yang mengakibatkan cedera hepatoseluler akut, dengan peningkatan AST dan ALT yang sangat tinggi (dapat mencapai >5000 IU/L) 1, 2
• Hati sangat rentan terhadap hipoksia karena kebutuhan oksigen yang tinggi, dan syok hipovolemik mengurangi aliran darah hepatik secara signifikan 2
• Pada fase awal hepatitis iskemik, bilirubin tetap normal atau hanya sedikit meningkat karena fungsi sintetik hati masih terpelihara meskipun terjadi nekrosis hepatoseluler 1

Pola Laboratorium yang Khas untuk Hepatitis Iskemik

• Peningkatan transaminase yang sangat tinggi (AST dan ALT >1000 IU/L, sering >5000 IU/L) dalam 24-72 jam pasca episode hipoperfusi 3, 1
• Rasio ALT/LDH <1.5 sangat sugestif untuk hepatitis iskemik, berbeda dengan hepatitis viral yang memiliki rasio ALT/LDH >4.65 3
• Bilirubin normal atau hanya sedikit meningkat pada fase awal, karena bilirubin meningkat lebih lambat dibandingkan transaminase 1
• Leukositosis merupakan respons inflamasi sistemik terhadap iskemia jaringan dan nekrosis hepatoseluler 1, 2

Faktor Risiko pada Konteks Klinis Ini

• Perdarahan perioperatif yang menyebabkan syok hipovolemik adalah penyebab utama hepatitis iskemik pada pasien obstetri dan ginekologi 2
• Sectio caesaria dan histerektomi dapat menyebabkan kehilangan darah signifikan yang mengakibatkan hipoperfusi hepatik 2
• Infeksi atau sepsis dapat memperburuk syok dan meningkatkan risiko cedera hepatik 2
• Dehidrasi pre-operatif, muntah, dan asupan oral yang buruk dapat memperparah hipovolemia 2

Diagnosis Banding yang Harus Disingkirkan

• Sindrom HELLP harus dipertimbangkan pada pasien post sectio caesaria, ditandai dengan hemolisis, peningkatan enzim hati, dan trombositopenia berat (<100.000/mm³), bukan leukositosis 4
• Cedera duktus biliaris pasca operasi biasanya menunjukkan pola kolestasis dengan peningkatan bilirubin dan alkalin fosfatase, bukan peningkatan transaminase yang sangat tinggi dengan bilirubin normal 4
• Hepatitis viral biasanya memiliki rasio ALT/LDH >4.65 dan tidak terkait langsung dengan episode syok 3
• Cedera hati akibat obat memerlukan riwayat paparan obat hepatotoksik dan biasanya onset lebih lambat 5

Algoritma Evaluasi Diagnostik

Langkah 1: Konfirmasi Pola Cedera Hepatoseluler

• Periksa panel hati lengkap: AST, ALT, alkalin fosfatase, GGT, bilirubin total dan direk, albumin, PT/INR 6, 7
• Hitung rasio ALT/LDH: jika <1.5, sangat sugestif untuk hepatitis iskemik 3
• Periksa hitung darah lengkap untuk menilai leukositosis dan menyingkirkan trombositopenia (HELLP syndrome) 4

Langkah 2: Evaluasi Fungsi Sintetik Hati

• Albumin normal dan PT/INR normal menunjukkan fungsi sintetik hati masih terpelihara meskipun terjadi cedera hepatoseluler 7, 8
• Jika INR >2.0, pertimbangkan cedera hati yang lebih berat atau gagal hati akut 4

Langkah 3: Singkirkan Penyebab Lain

• Serologi hepatitis viral (HBsAg, anti-HCV, anti-HAV IgM) untuk menyingkirkan hepatitis viral 7, 8
• USG abdomen untuk menyingkirkan obstruksi bilier atau koleksi cairan intra-abdomen 4, 6
• Evaluasi riwayat obat untuk menyingkirkan cedera hati akibat obat 5

Manajemen dan Monitoring

Manajemen Akut

• Resusitasi cairan agresif dengan kristaloid untuk mengembalikan perfusi hepatik 2
• Pertimbangkan albumin untuk resusitasi pada pasien dengan disfungsi hati, karena albumin memberikan efek lebih dari sekadar ekspansi volume 2
• Koreksi hipovolemia dan syok untuk mencegah cedera hepatik lebih lanjut 2
• Hindari obat-obatan hepatotoksik selama fase pemulihan 5

Monitoring Laboratorium

• Periksa ulang transaminase setiap 24-48 jam; penurunan bertahap menunjukkan pemulihan 1
• Transaminase biasanya mencapai puncak dalam 24-72 jam pasca episode hipoperfusi, kemudian menurun secara bertahap 1
• Normalisasi transaminase biasanya terjadi dalam 1-2 minggu jika tidak ada cedera berulang 1
• Monitor bilirubin dan INR untuk menilai fungsi sintetik hati 7, 8

Kriteria Rujukan ke Hepatologi

• Jika transaminase tidak menurun setelah 5-7 hari 1
• Jika bilirubin meningkat >2× batas atas normal 7, 8
• Jika terdapat bukti disfungsi sintetik (INR >1.5, albumin rendah) 7, 8
• Jika transaminase meningkat >10× batas atas normal 7, 8

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan mengabaikan peningkatan transaminase pasca operasi sebagai "normal" tanpa evaluasi lebih lanjut, terutama jika terdapat riwayat syok hipovolemik 9, 1
• Jangan menunda resusitasi cairan sambil menunggu hasil laboratorium lengkap, karena hipoperfusi berkelanjutan dapat memperburuk cedera hepatik 2
• Jangan mengasumsikan hepatitis viral tanpa memeriksa serologi, karena pola laboratorium dapat menyerupai hepatitis iskemik 3
• Jangan melewatkan evaluasi untuk HELLP syndrome pada pasien post sectio caesaria, terutama jika terdapat trombositopenia 4
• Jangan memberikan obat hepatotoksik selama fase pemulihan, karena hati dalam kondisi rentan 5

Prognosis

• Dengan resusitasi cairan yang adekuat dan pengembalian perfusi hepatik, transaminase biasanya menurun secara bertahap dan normalisasi terjadi dalam 1-2 minggu 1
• Bilirubin dapat meningkat sementara setelah transaminase mulai menurun, tetapi ini biasanya self-limited 1
• Pemulihan fungsi hati lengkap diharapkan jika tidak ada episode hipoperfusi berulang 1