¿Qué es el Pseudocushing y qué otras causas hay?
El pseudocushing (ahora mejor denominado "hipercortisolismo no neoplásico") es un grupo heterogéneo de condiciones que producen hipercortisolismo leve a moderado ACTH-dependiente sin tumor secretor de ACTH, sino por activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal a través de secreción aumentada de CRH y/o vasopresina. 1, 2, 3
Definición y Mecanismo Fisiopatológico
El pseudocushing comparte muchas características clínicas y bioquímicas con el síndrome de Cushing verdadero, pero se origina por estimulación funcional del eje HHA en lugar de una neoplasia. 4, 5 El mecanismo subyacente involucra:
- Secreción aumentada de CRH hipotalámica en el contexto de un eje HHA que por lo demás está normalmente constituido 4, 5
- Activación de diversas vías neurales que estimulan la liberación de CRH y/o vasopresina, resultando en hipercortisolismo ACTH-dependiente 2
- Ausencia de tumor secretor de ACTH, lo que lo diferencia fundamentalmente del síndrome de Cushing neoplásico 3
Principales Causas de Pseudocushing
Causas Más Comunes
- Trastornos psiquiátricos: Especialmente depresión mayor, que puede producir hipercortisolismo significativo 1, 5, 2, 6
- Alcoholismo: Una de las causas más frecuentes de hipercortisolismo no neoplásico, con estimulación química del eje HHA 4, 5, 2, 3
- Obesidad visceral/resistencia a la insulina: Particularmente obesidad central con resistencia insulínica 5, 2, 6
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Asociado con hipercortisolismo leve 2
- Enfermedad renal terminal: Causa inflamatoria de activación del eje HHA 2, 3
Causas Adicionales
- Anorexia nerviosa: Paradójicamente puede causar hipercortisolismo 5
- Ejercicio crónico intenso: Estimulación física del eje HHA 3, 6
- Apnea del sueño: Puede producir hipercortisolismo leve 6
- Diabetes mellitus no controlada: Activación del eje por estrés metabólico 6
Diferenciación Diagnóstica del Síndrome de Cushing Verdadero
Características Clínicas Clave
El diagnóstico diferencial es crítico porque el tratamiento innecesario de pseudocushing puede ser potencialmente dañino. 5 La diferenciación se basa en:
- Historia clínica exhaustiva: Búsqueda específica de consumo de alcohol, trastornos psiquiátricos, obesidad progresiva, y enfermedad renal 2, 3
- Signos catabólicos: Los pacientes con Cushing verdadero típicamente presentan estrías violáceas anchas (≥1 cm), debilidad muscular proximal, y fragilidad cutánea, mientras que estos son menos prominentes en pseudocushing 1, 7, 6
Pruebas Diagnósticas Más Útiles
Las pruebas más precisas para distinguir Cushing verdadero de pseudocushing son:
- Test de dexametasona-CRH (Dex-CRH): Tiene sensibilidad del 90% y especificidad del 95% para Cushing verdadero, con un aumento de cortisol >38 nmol/L a los 15 minutos indicando enfermedad de Cushing 1, 4, 6
- Cortisol sérico o salival de medianoche: Altamente específico, ya que los pacientes con pseudocushing pueden mantener parcialmente el ritmo circadiano 1, 4, 6
- Test de estimulación con desmopresina: Útil para distinguir hipercortisolismo neoplásico de no neoplásico 2, 3
Limitaciones Diagnósticas Importantes
Un desafío crítico es que el muestreo bilateral de senos petrosos inferiores (BIPSS) no puede distinguir entre secreción de ACTH por un tumor pituitario versus células normales estimuladas por CRH endógeno. 2 Por lo tanto:
- La confirmación definitiva de etiología funcional requiere demostrar que el tratamiento de la condición subyacente restaura la secreción normal de ACTH y cortisol 2
- En algunos pacientes, la incertidumbre diagnóstica debe aceptarse y requiere seguimiento prolongado antes de establecer un diagnóstico definitivo 2
- El monitoreo seriado durante 3-6 meses puede demostrar resolución espontánea cuando la condición precipitante (alcoholismo, enfermedad renal, enfermedad psiquiátrica severa) es tratada adecuadamente 1
Trampa Común a Evitar
No confundir el hipercortisolismo leve con síndrome metabólico simple. 7 Los pacientes con obesidad severa pueden tener resultados falsos positivos en las pruebas de tamizaje, particularmente en el test de supresión con dexametasona. 1, 8 En estos casos: