How do I diagnose bulimia nervosa and polycystic ovary syndrome?

Diagnóstico de Bulimia Nerviosa y Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Diagnóstico de Bulimia Nerviosa

El diagnóstico de bulimia nerviosa se establece mediante criterios clínicos del DSM-5, sin requerir pruebas de laboratorio específicas, pero debe incluir evaluación de comorbilidades endocrinas dado el riesgo aumentado de SOP en estas pacientes.

Criterios Diagnósticos Clínicos

• Los episodios recurrentes de atracones (ingesta excesiva de alimentos con pérdida de control) deben ocurrir al menos una vez por semana durante 3 meses 1
• Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes (vómito autoinducido, uso de laxantes, diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo) para prevenir ganancia de peso 1
• La autoevaluación está indebidamente influenciada por el peso y la forma corporal 1

Herramientas de Detección

• El Cuestionario para Detección de Atracones (QBES) puede utilizarse como herramienta de tamizaje, donde dos respuestas positivas a las primeras cuatro preguntas tienen 100% de sensibilidad y 91% de especificidad 2
• Incluso las primeras dos preguntas del QBES muestran 98% de sensibilidad y 85% de especificidad, siendo útiles en la práctica clínica diaria 2

Evaluación de Comorbilidades Endocrinas

Es crítico evaluar SOP en todas las mujeres con bulimia, ya que existe una asociación bidireccional significativa.

• Las mujeres con bulimia tienen mayor prevalencia de irregularidades menstruales, hirsutismo y SOP comparadas con controles 3
• La prevalencia de cualquier trastorno alimentario es 53% mayor en mujeres con SOP (OR: 1.53), y específicamente bulimia nerviosa y trastorno por atracón están significativamente aumentados 1
• Evaluar historia menstrual, signos de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné) y considerar ultrasonido ovárico si hay irregularidades menstruales 3

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Diagnóstico del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

El diagnóstico de SOP requiere la presencia de al menos dos de tres criterios de Rotterdam: hiperandrogenismo (clínico o bioquímico), disfunción ovulatoria (oligo o anovulación), y morfología ovárica poliquística en ultrasonido, después de excluir otras causas de exceso androgénico. 4

Historia Clínica Dirigida

• Patrón menstrual: Ciclos >35 días sugieren anovulación crónica; documentar inicio, duración y regularidad 5
• Signos de hiperandrogenismo: Inicio y duración de hirsutismo, acné, alopecia o clitoromegalia; inicio gradual sugiere SOP mientras que inicio rápido sugiere tumor secretor de andrógenos 6, 5
• Historia de medicamentos: Uso de andrógenos exógenos que pueden mimetizar SOP 6
• Factores de estilo de vida: Dieta, ejercicio, consumo de alcohol y tabaquismo 6
• Historia familiar: Enfermedad cardiovascular y diabetes, dado el riesgo metabólico aumentado 6

Examen Físico Específico

• Signos de hiperandrogenismo: Evaluar hirsutismo (distribución de vello corporal), acné, alopecia de patrón masculino, clitoromegalia 6, 5
• Signos de resistencia a la insulina: Calcular IMC y relación cintura-cadera; buscar acantosis nigricans en cuello, axilas, debajo de mamas o vulva 6, 4
• Examen pélvico: Evaluar agrandamiento ovárico 6
• Signos de Síndrome de Cushing: Giba de búfalo, facies de luna llena, estrías abdominales, distribución central de grasa, equimosis fácil, miopatías proximales 6, 5

Pruebas de Laboratorio de Primera Línea

Medición de andrógenos:

• Testosterona total o testosterona libre como pruebas de primera línea, preferiblemente usando espectrometría de masas (LC-MS/MS) que muestra especificidad superior (92%) comparada con inmunoensayos directos (78%) 4, 7
• La testosterona total tiene sensibilidad de 74% y especificidad de 86%; la testosterona libre muestra sensibilidad superior de 89% con especificidad de 83% 7
• Si testosterona total/libre son normales pero la sospecha clínica permanece alta, medir androstenediona (sensibilidad 75%, especificidad 71%) y DHEAS (sensibilidad 75%, especificidad 67%) 7

Exclusión de otras causas:

• TSH para excluir enfermedad tiroidea como causa de irregularidad menstrual 6, 4
• Prolactina (niveles séricos matutinos en reposo) para excluir hiperprolactinemia; confirmar elevación con 2-3 muestras a intervalos de 20-60 minutos si está elevada 6, 7
• 17-hidroxiprogesterona para excluir hiperplasia suprarrenal congénita 4
• Prueba de supresión con dexametasona si hay signos clínicos de Síndrome de Cushing 6, 4

Evaluación Metabólica Obligatoria

Todas las mujeres con SOP deben ser evaluadas para disfunción metabólica independientemente del peso corporal, ya que la resistencia a la insulina ocurre independientemente del IMC. 4

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas con carga de 75g de glucosa para detectar diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa 6, 4, 7
• Perfil lipídico en ayunas incluyendo colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos 6, 7
• IMC y relación cintura-cadera para evaluar obesidad central 6, 4

Ultrasonido Ovárico

Criterios ultrasonográficos:

• Ultrasonido transvaginal es el método preferido si la paciente es sexualmente activa y lo acepta, usando transductores con frecuencia ≥8 MHz 4
• Morfología ovárica poliquística: ≥20 folículos por ovario (2-9mm) y/o volumen ovárico ≥10 mL, sin cuerpo lúteo, quiste o folículo dominante presente 6, 4
• El número de folículos por ovario (FNPO) es el marcador más preciso para diagnóstico de SOP con sensibilidad de 87.64% y especificidad de 93.74% 6
• Ultrasonido transabdominal puede usarse en adolescentes no sexualmente activas, enfocándose en volumen ovárico ≥10 mL 4

Consideraciones críticas sobre ultrasonido:

• Si la paciente tiene ciclos irregulares Y hiperandrogenismo clínico/bioquímico, el ultrasonido NO es necesario para el diagnóstico, aunque identificará el fenotipo completo de SOP 4, 7
• No usar ultrasonido en adolescentes con edad ginecológica <8 años (menos de 8 años post-menarquia) debido a alta incidencia de ovarios multifoliculares fisiológicos en esta etapa 4
• Los hallazgos ultrasonográficos solos son insuficientes para diagnóstico, ya que la morfología ovárica poliquística puede estar presente en hasta un tercio de mujeres en edad reproductiva 5

Marcadores Alternativos

• Hormona antimülleriana (AMH): Niveles ≥35 pmol/L muestran 92% de sensibilidad y 97% de especificidad, pero NO debe usarse como alternativa para detectar morfología ovárica poliquística o como prueba única para diagnóstico de SOP debido a falta de estandarización 4, 7

Algoritmo Diagnóstico Práctico

1. Evaluar historia menstrual y signos clínicos de hiperandrogenismo
2. Si ambos están presentes: El diagnóstico puede establecerse sin ultrasonido; proceder con pruebas de laboratorio para confirmar hiperandrogenismo bioquímico y excluir otras causas 4, 7
3. Medir testosterona total o libre usando LC-MS/MS como primera línea 7
4. Si testosterona normal pero sospecha alta: Medir androstenediona y DHEAS 7
5. Excluir otras causas: TSH, prolactina, 17-hidroxiprogesterona 6, 4
6. Evaluación metabólica obligatoria: Prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas y perfil lipídico en todas las pacientes 6, 4
7. Ultrasonido ovárico: Solo si falta uno de los criterios clínicos o para identificar fenotipo completo 4, 7

Trampas Comunes a Evitar

• No descartar SOP por testosterona normal: 30% de mujeres con SOP confirmado tienen niveles normales de testosterona 7
• No usar relación LH/FSH >2 como criterio diagnóstico: Solo es anormal en 35-44% de mujeres con SOP, siendo un marcador diagnóstico pobre 7
• No olvidar la evaluación metabólica en mujeres delgadas: La resistencia a la insulina y riesgo cardiovascular ocurren independientemente del peso 4
• Considerar riesgo de cáncer endometrial: La anovulación crónica, obesidad e hiperinsulinemia con niveles disminuidos de globulina transportadora de hormonas sexuales están asociados con cáncer endometrial 6

Conexión Bulimia-SOP en la Práctica Clínica

Las mujeres con SOP tienen riesgo muy alto de conductas de atracón, con prevalencia de trastorno por atracón de 42% en pacientes hospitalizadas con SOP. 2

• El tamizaje de trastornos alimentarios debe ser procedimiento rutinario en mujeres con SOP, independientemente del peso 1
• Los andrógenos tienen efectos estimulantes del apetito y podrían deteriorar el control de impulsos, promoviendo conducta bulímica 3
• Las irregularidades menstruales y signos clínicos de hiperandrogenismo deben evaluarse en pacientes bulímicas para proporcionar cuidado médico y tratamiento adecuados 3