How can dexmedetomidine be given enterally to a 28‑year‑old man with chronic cervical tetraplegia who is being weaned from mechanical ventilation and requires a sleep‑promoting sedative?

Энтеральное применение дексмедетомидина

Прямой ответ

Дексмедетомидин можно давать энтерально буккально (трансбуккально) в дозе 2 мкг/кг, что обеспечивает биодоступность 82% и является наиболее эффективным неинвазивным путем введения для пациента с тетраплегией, требующего седации во время отлучения от ИВЛ. 1

Доступные энтеральные пути введения

Буккальный путь (рекомендуемый)

• Буккальное введение обеспечивает абсолютную биодоступность 82% (95% ДИ: 73-92%), что делает его высокоэффективным неинвазивным путем 1
• Раствор помещается за щеку и не проглатывается, обеспечивая системную абсорбцию через слизистую оболочку полости рта 1
• Пиковые концентрации достигаются быстрее, чем при пероральном приеме 1
• Доза: 2 мкг/кг буккально (для пациента 70 кг = 140 мкг) 1

Интраназальный путь (альтернатива)

• Интраназальное введение обеспечивает биодоступность 65% (35-93%) 2
• Пиковые концентрации в плазме достигаются через 38 минут (диапазон 15-60 минут) 2
• Доза: 84 мкг интраназально показала эффективность в исследованиях 2
• Фармакологические эффекты аналогичны внутривенному введению, но начало действия медленнее 2

Пероральный путь (не рекомендуется)

• Пероральная биодоступность составляет только 16% (95% ДИ: 12-20%) из-за значительного метаболизма первого прохождения 1
• Этот путь клинически неэффективен и не должен использоваться 1

Клиническое применение для данного пациента

Преимущества для отлучения от ИВЛ

• Дексмедетомидин вызывает минимальную респираторную депрессию, что делает его идеальным для неинтубированных пациентов 3, 4
• Инфузии можно безопасно продолжать после экстубации 3
• Пациенты остаются легко пробуждаемыми и интерактивными 3
• Дексмедетомидин сохраняет архитектуру сна, индуцируя стадию N3 не-REM сна дозозависимым образом, имитируя естественный сон 3

Критическое предостережение: риск обструкции дыхательных путей

• Дексмедетомидин может вызвать потерю тонуса орофарингеальных мышц, приводящую к обструкции дыхательных путей у неинтубированных пациентов 3, 4, 5
• Обязателен непрерывный респираторный мониторинг на гиповентиляцию и гипоксемию 3, 4, 5
• Пульсоксиметрия является обязательной 4

Практический алгоритм дозирования

Если используется буккальный путь:

1. Начальная доза: 2 мкг/кг буккально (для пациента 28 лет весом ~70 кг = 140 мкг) 1
2. Поместить раствор за щеку, не проглатывать 1
3. Ожидать начала действия в течение 15-60 минут 2
4. Мониторировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сатурацию кислорода непрерывно 4

Если требуется переход на внутривенную инфузию:

• После буккального введения можно перейти на поддерживающую инфузию 0.2-0.7 мкг/кг/час внутривенно 3
• Пропустить нагрузочную дозу, если пациент уже получил буккальную дозу 3
• Титровать до 1.5 мкг/кг/час по переносимости 3

Мониторинг и меры предосторожности

Сердечно-сосудистые эффекты

• Гипотензия возникает у 10-20% пациентов из-за симпатолитических эффектов 3, 5
• Брадикардия возникает у 10-18% пациентов, обычно в течение 5-15 минут после введения 3
• Редкие случаи остановки сердца после тяжелой брадикардии требуют наличия атропина 3, 6
• Непрерывный гемодинамический мониторинг обязателен 3, 4

Противопоказания

• Заболевание синусового узла 4, 5
• АВ-блокада второй или третьей степени 4, 5
• Тяжелая гемодинамическая нестабильность 4

Особые соображения для пациента с тетраплегией

• Пациенты с шейной тетраплегией могут иметь нарушенную вегетативную регуляцию, что увеличивает риск гипотензии и брадикардии 3
• Начинать с нижнего предела диапазона доз и тщательно титровать 3
• Обеспечить непрерывный мониторинг дыхания из-за риска обструкции дыхательных путей 3, 4, 5