Contraindicações do Ticagrelor
O ticagrelor é contraindicado em pacientes com história de hemorragia intracraniana prévia, sangramento ativo patológico, e em combinação com inibidores potentes de CYP3A4 como itraconazol. 1, 2
Contraindicações Absolutas
Hemorragia Intracraniana Prévia
- Pacientes com história de hemorragia intracraniana devem evitar ticagrelor, pois o medicamento aumenta o risco de hemorragia intracraniana fatal comparado ao clopidogrel. 1, 3
- Esta contraindicação é especialmente importante em pacientes com história de AVC ou AIT, onde o risco de sangramento cerebrovascular é substancialmente elevado. 1, 3
- Diferentemente da prasugrel (que tem contraindicação absoluta para qualquer AVC/AIT prévio), o ticagrelor deve ser evitado especificamente quando há história de hemorragia intracraniana. 1
Sangramento Ativo
- Ticagrelor é contraindicado em pacientes com sangramento ativo patológico, incluindo hemorragia gastrointestinal ativa ou qualquer sangramento com risco de vida. 1, 4
- Em casos raros de sangramento com risco de vida durante terapia antiplaquetária dupla, a decisão de suspender ambos os agentes antiplaquetários deve ser tomada apenas se o sangramento não puder ser tratado ou controlado. 1
Interações Medicamentosas Graves
- O uso concomitante de ticagrelor com inibidores potentes de CYP3A4 é contraindicado, especificamente itraconazol, durante e até 2 semanas após o tratamento com estes medicamentos. 2
- Esta contraindicação existe porque o ticagrelor é metabolizado pela via CYP3A4, e inibidores potentes podem aumentar drasticamente os níveis séricos, elevando o risco de sangramento. 2
Precauções Importantes e Situações de Alto Risco
Pacientes com História de AVC ou AIT
- Embora não seja uma contraindicação absoluta como na prasugrel, é prudente pesar cuidadosamente o risco aumentado de sangramento intracraniano ao considerar ticagrelor em pacientes com AVC ou AIT prévio. 1, 3
- Nestes pacientes, o clopidogrel pode ser a escolha mais segura para terapia antiplaquetária. 4, 3
Uso com Anticoagulação Oral
- Ticagrelor não é recomendado como parte de terapia tripla antiplaquetária com aspirina e anticoagulação oral, devido ao risco excessivo de sangramento. 1, 4
- Nestes casos, deve-se descontinuar a aspirina 1-4 semanas após ICP e trocar o ticagrelor por clopidogrel. 4
Dose de Aspirina Concomitante
- Doses de manutenção de aspirina acima de 100 mg reduzem a eficácia do ticagrelor e devem ser evitadas - esta é uma advertência de caixa preta da FDA. 1
- A dose recomendada de aspirina com ticagrelor é de 75-100 mg diariamente (ou 81 mg nos EUA). 1, 4
Situações Clínicas Específicas
Cirurgia Planejada
- Ticagrelor deve ser descontinuado pelo menos 5 dias antes de cirurgia planejada para permitir recuperação adequada da função plaquetária. 1, 3, 5
- Nunca descontinuar ticagrelor dentro do primeiro mês após implante de stent, pois isso aumenta dramaticamente o risco de trombose de stent, infarto e morte. 1, 4
ICP Eletiva
- Ticagrelor não foi estudado em ICP eletiva, portanto não há recomendações sobre seu uso neste cenário clínico. 1
- O medicamento é aprovado e recomendado especificamente para síndrome coronariana aguda. 1, 4
Terapia Fibrinolítica
- Ticagrelor não foi estudado em pacientes que receberam terapia fibrinolítica, portanto não há recomendações sobre seu uso neste contexto. 1
- Relatos de caso mostram resultados mistos com trombólise em pacientes já em uso de ticagrelor, com alguns casos de complicações hemorrágicas. 6
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca usar ticagrelor com doses altas de aspirina (>100 mg) - isso anula o benefício do medicamento. 1
- Nunca descontinuar ticagrelor prematuramente, especialmente no primeiro mês após síndrome coronariana aguda ou implante de stent. 1, 4
- Nunca esquecer de prescrever inibidor de bomba de prótons (IBP) concomitantemente para reduzir risco de sangramento gastrointestinal - esta é uma recomendação Classe I. 1, 4
- Nunca usar ticagrelor em terapia tripla com anticoagulação oral - trocar para clopidogrel nesta situação. 1, 4