In an adult with acute cholecystitis pain and no severe psychiatric illness, uncontrolled hypertension, or elevated intracranial pressure, can low‑dose ketamine be used for analgesia, and what dosing and monitoring are recommended?

Akut Kolesistit Ağrısında Ketamin Kullanımı

Akut kolesistit ağrısı olan yetişkin hastalarda, düşük doz ketamin (0.5 mg/kg IV bolus ardından 1-2 μg/kg/dk infüzyon) opioid tüketimini azaltmak ve analjezi sağlamak için güvenle kullanılabilir, özellikle opioid yan etkisi riski yüksek olan hastalarda. 1, 2

Ketaminin Kolesistit Ağrısındaki Rolü

Ketamin, akut karın ağrısı olan kritik hastalarda multimodal analjezi stratejisinin bir parçası olarak önerilmektedir:

• Postoperatif abdominal cerrahi hastalarında ketamin, morfin tüketimini yaklaşık 22 mg azaltır ve ağrı skorlarını düşürür 1
• Kolesistektomi sonrası hastalarda ketamin kullanımı, ilk 24 saat boyunca analjezi sağlar ve opioid ihtiyacını önemli ölçüde azaltır 3, 4
• Ketamin, opioidlerin neden olduğu solunum depresyonu, bulantı-kusma ve bağırsak motilite bozukluğu riskini azaltır 2

Önerilen Dozaj Protokolü

Standart Akut Ağrı Dozu

• İlk bolus: 0.5 mg/kg IV yavaş puşe olarak verilir 1, 2
• İdame infüzyon: 1-2 μg/kg/dk (0.06-0.12 mg/kg/saat) olarak başlanır 1, 2
• Maksimum infüzyon hızı: 0.5 mg/kg/saat'i geçmemelidir (psikotomimetik yan etkileri önlemek için) 2

Acil Serviste Alternatif Dozlama

• Orta-şiddetli akut ağrı için: 0.3 mg/kg IV 15 dakikada infüzyon şeklinde verilebilir 2, 5
• Bu doz, opioidlerle kombine edildiğinde ağrı skorlarını anlamlı şekilde düşürür 5

Kardiyovasküler Stabilite Avantajı

Ketamin, kolesistit gibi akut karın ağrısı olan hastalarda özellikle değerlidir:

• Hemodinamik stabiliteyi korur: Santral NMDA reseptör blokajı ve adrenal fonksiyonun korunması sayesinde kan basıncını sürdürür 2, 6
• Propofol veya deksmedetomidin gibi diğer sedatiflere göre daha üstün kardiyovasküler profil sunar 6
• Şok durumunda bile güvenle kullanılabilir, ancak katekolamin rezervleri tükenmiş hastalarda doz azaltılmalıdır 6

Kontrendikasyonlar ve Önlemler

Mutlak Kontrendikasyonlar

• Kontrolsüz hipertansiyon (ketamin sempatik stimülasyon yaparak kan basıncını artırır) 1, 2, 7
• Aktif iskemik kalp hastalığı veya kontrolsüz kardiyovasküler hastalık 2, 7
• Yüksek intrakraniyal basınç 7
• Aktif psikoz veya ciddi psikiyatrik hastalık 6

Özel Dikkat Gereken Durumlar

• Gastrit varlığında: Ketamin bulantı-kusma yapabilir, bu nedenle hastalar yakından izlenmeli 6
• Uzun süreli kullanımda (haftalar-aylar) kolanjiyo­pati riski vardır, ancak akut kullanımda bu risk ihmal edilebilir 8

Yan Etki Yönetimi

Psikotomimetik Etkilerin Önlenmesi

• Benzodiazepinlerle kombine kullanım (midazolam 0.05-0.1 mg/kg) halüsinasyon, disfo­ri ve kabus riskini minimize eder 1, 2, 7
• Psikotomimetik etkiler özellikle yüksek dozlarda ve uzun süreli kullanımda görülür 2

Yan Etki Geliştiğinde Yaklaşım

• Halüsinasyon veya deliryum gelişirse: İnfüzyonu 1-2 saat durdur, ardından daha düşük dozda yeniden başla (≤0.5 mg/kg/saat) 2
• Sedasyon en sık görülen yan etkidir 2

Monitörizasyon Gereksinimleri

Ketamin infüzyonu sırasında sürekli izlem yapılmalıdır:

• Sürekli kardiyak monitörizasyon ve pulse oksimetri 2
• En az her 5 dakikada bir vital bulgular kaydedilmeli 7
• Sedasyon düzeyi, solunum durumu ve hemodinamik parametreler düzenli değerlendirilmeli 2
• Oksijen satürasyonu >93% tutulmalı 7

Multimodal Analjezi Stratejisi

Ketamin tek başına değil, multimodal yaklaşımın bir parçası olarak kullanılmalıdır:

• Asetaminofen ile kombinasyon: IV/oral/rektal asetaminofen (1 g her 6 saatte) eklenebilir 1
• Opioidlerle birlikte kullanıldığında opioid tüketimini azaltır ve yan etkileri minimize eder 1, 3
• Ketamin, opioid hiperaljezisini önleyen NMDA reseptör blokajı özelliği sayesinde özellikle cerrahi hastalarda değerlidir 1

Klinik Uygulama Algoritması

1. Kontrendikasyonları değerlendir: Kontrolsüz hipertansiyon, aktif kardiyak hastalık, yüksek ICP varlığını dışla
2. Başlangıç dozu: 0.5 mg/kg IV bolus yavaş puşe olarak ver
3. İdame: Hemen ardından 1-2 μg/kg/dk infüzyon başla
4. Benzodiazepinle koruma: Midazolam 0.05-0.1 mg/kg ekle (psikotomimetik etkileri önlemek için)
5. Sürekli monitörizasyon: Kardiyak monitör, pulse oksimetri, vital bulgular
6. Yan etki yönetimi: Halüsinasyon/deliryum gelişirse infüzyonu durdur, 1-2 saat sonra daha düşük dozda yeniden başla
7. Maksimum süre: İnfüzyon 24-48 saat ile sınırlı tutulmalı (postoperatif dönemde uzatılmış kullanım analjezide ek fayda sağlamaz ve halüsinasyon riskini artırır) 2