Taquicardia de 200 lpm en Paciente de 85 Años en Espera de Marcapasos
En una mujer de 85 años que espera implante de marcapasos y presenta súbitamente taquicardia de 200 lpm, lo más probable es taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) en el contexto de síndrome de disfunción sinusal (síndrome bradicardia-taquicardia), aunque también debe considerarse taquicardia ventricular, especialmente si presenta QRS ancho.
Diagnóstico Diferencial Principal
Síndrome Bradicardia-Taquicardia (Más Probable)
La disfunción del nodo sinusal constituye un espectro de arritmias que incluye bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sinoatrial y taquicardia supraventricular paroxística alternando con períodos de bradicardia o incluso asistolia 1.
Los pacientes con esta condición pueden ser sintomáticos tanto por la taquicardia paroxística como por la bradicardia, o ambas 1.
Una frecuencia cardíaca de 200 lpm sugiere fuertemente taquicardia supraventricular paroxística (TSVP), que es característica del síndrome de disfunción sinusal 2.
Taquicardia Ventricular (Considerar Urgentemente)
En pacientes ancianos con cardiopatía estructural que esperan marcapasos, la taquicardia ventricular es una posibilidad crítica que requiere descarte inmediato 3.
La presencia de QRS ancho (>120 ms) durante la taquicardia favorece origen ventricular, aunque la TSVP con conducción aberrante también puede presentar QRS ancho 3.
Evaluación Inmediata Requerida
Estabilidad Hemodinámica
Documentar presión arterial inmediatamente: hipotensión (PAS <90 mmHg) indica inestabilidad hemodinámica y mayor riesgo de descompensación 2.
Evaluar signos de bajo gasto cardíaco: alteración del estado mental, diaforesis, extremidades frías, oliguria 4.
En pacientes con bloqueo cardíaco completo subyacente, la taquicardia puede representar un ritmo de escape acelerado o taquicardia ventricular, ambos potencialmente letales 1.
Electrocardiograma de 12 Derivaciones
Obtener ECG durante la taquicardia para determinar: ancho del QRS (estrecho vs ancho), regularidad del ritmo, y relación entre ondas P y complejos QRS 3.
QRS estrecho (<120 ms) con frecuencia regular de 200 lpm sugiere TSVP (reentrada nodal AV o taquicardia auricular) 3, 2.
QRS ancho con disociación AV sugiere taquicardia ventricular y requiere manejo urgente 3.
Factores de Riesgo y Contexto Clínico
Precipitantes Comunes
El estrés emocional es un precipitante en 33% de casos de TSVP 2.
La suspensión de medicación antiarrítmica ocurre en 20% de casos con recurrencia de TSVP 2.
Evaluar factores metabólicos: hipokalemia (<3.5 mEq/L), hiponatremia (<135 mEq/L), y anemia (Hct <30%) se asocian con mayor riesgo de hospitalización 2.
Indicación Original del Marcapasos
Si la indicación fue síndrome de disfunción sinusal, la taquicardia de 200 lpm es altamente consistente con el componente de taquicardia del síndrome bradicardia-taquicardia 1.
Si la indicación fue bloqueo AV completo, considerar que la taquicardia puede ser un ritmo de escape ventricular acelerado o taquicardia ventricular 1.
Manejo Inmediato
Si Inestabilidad Hemodinámica
Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata si hay hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, síncope o angina 3.
No retrasar cardioversión para intentar maniobras vagales o medicamentos en pacientes hemodinámicamente inestables 3.
Si Estabilidad Hemodinámica
Para taquicardia supraventricular con QRS estrecho: iniciar con maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, maniobra de Valsalva) 3.
Si maniobras vagales fallan, adenosina IV es el tratamiento de elección para TSVP 3.
Para taquicardia con QRS ancho de origen incierto, tratar como taquicardia ventricular hasta demostrar lo contrario 3.
Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos
Riesgo de Recurrencia
Los pacientes que presentan frecuencia cardíaca inicial >200 lpm tienen 2.43 veces mayor riesgo de recurrencia dentro de 90 días 2.
La tasa de recurrencia de TSVP es de 20% dentro de 90 días 2.
Implicaciones para el Marcapasos
El síndrome bradicardia-taquicardia requiere marcapasos permanente cuando hay bradicardia sintomática documentada, especialmente si requiere terapia antiarrítmica para controlar la taquicardia 5.
Los pacientes con disfunción sinusal que requieren fármacos antiarrítmicos (distintos a digital o fenitoína) para controlar taquicardias tienen indicación Clase I para marcapasos 5.
Trampas Clínicas a Evitar
No asumir que todos los síntomas son no cardíacos en pacientes que esperan marcapasos: la confusión, síncope o bradicardia deben hacer sospechar primero mal funcionamiento del sistema de conducción 4.
No atribuir el síncope a otras causas sin descartar primero arritmia cardíaca en pacientes con indicación de marcapasos 4.
Evitar betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio sin marcapasos temporal en pacientes con síndrome bradicardia-taquicardia, ya que pueden precipitar bradicardia severa o asistolia 1.
En pacientes con bloqueo cardíaco completo subyacente, cualquier taquicardia debe considerarse potencialmente letal hasta demostrar lo contrario 1.