An 85‑year‑old woman awaiting permanent pacemaker implantation experiences brief self‑terminating episodes of a 200 beats/min narrow‑complex tachycardia lasting only a few seconds while currently hemodynamically stable; how should these episodes be evaluated and managed?

Manejo de Episodios Breves de Taquicardia de Complejo Estrecho en Paciente en Espera de Marcapasos

Recomendación Principal

Estos episodios autolimitados de taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) a 200 lpm que duran solo segundos en una paciente hemodinámicamente estable no requieren tratamiento agudo inmediato, pero sí documentación electrocardiográfica de 12 derivaciones durante un episodio para confirmar el diagnóstico y evaluar si representan un riesgo antes del implante del marcapasos. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inmediata

Documentación Electrocardiográfica Esencial

• Obtenga un ECG de 12 derivaciones inmediatamente durante el próximo episodio de taquicardia, ya que este es el paso más crítico que determinará todas las decisiones de tratamiento subsecuentes 1, 2
• Un complejo QRS estrecho (<120 ms) confirma taquicardia supraventricular, mientras que un complejo ancho requiere diferenciación de taquicardia ventricular 1
• Busque específicamente ondas P enterradas en el QRS (sugiere TRNAV - taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular) o en el segmento ST temprano (sugiere TRAV - taquicardia por reentrada auriculoventricular) 1

Monitoreo Ambulatorio

• Dado que los episodios son breves y autolimitados, considere un monitor de eventos o Holter de 24 horas para capturar y documentar la arritmia 1, 3
• La documentación es esencial porque el inicio y terminación abruptos son característicos de TSVP, no de taquicardia sinusal 4, 2

Consideraciones Específicas Pre-Marcapasos

Evaluación del Síndrome Bradicardia-Taquicardia

• Esta paciente de 85 años en espera de marcapasos puede tener síndrome de disfunción del nodo sinusal con componente de bradicardia-taquicardia, donde episodios de taquicardia supraventricular paroxística alternan con bradicardia 3
• El American College of Cardiology reconoce que pacientes con este síndrome pueden ser sintomáticos tanto por taquicardia paroxística como por bradicardia 3

Implicaciones para el Implante del Marcapasos

• El marcapasos permanente está indicado (Clase I) para disfunción del nodo sinusal con bradicardia sintomática documentada, especialmente cuando ocurre como consecuencia de terapia farmacológica esencial 3
• Si la paciente requiere fármacos antiarrítmicos para controlar la taquicardia (como betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio, o digitálicos) que pueden empeorar la bradicardia, el marcapasos permitirá el uso seguro de estos medicamentos 3

Manejo Agudo de Episodios Futuros

Si los Episodios se Prolongan o Causan Síntomas

• Para episodios hemodinámicamente estables: maniobras vagales (maniobra de Valsalva modificada tiene 43% de efectividad) como primera línea 2, 5
• Adenosina intravenosa (91% efectiva) si las maniobras vagales fallan 2, 5, 6
  • Dosis: 6 mg IV en bolo rápido, seguido de 12 mg si no hay respuesta 7
  • Precaución crítica: La adenosina está contraindicada en bloqueo AV de segundo o tercer grado excepto en pacientes con marcapasos funcionante 7
  • Una vez implantado el marcapasos, la adenosina será segura de usar 7

Para Inestabilidad Hemodinámica

• Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata si la paciente desarrolla hipotensión, dolor torácico severo, disnea grave, o alteración del estado mental 2, 5, 8

Evaluación de Riesgo Pre-Implante

Descarte Causas Reversibles

• Verifique función tiroidea (TSH), electrolitos (especialmente potasio), y revise medicamentos que puedan precipitar taquicardia 3, 4
• Evalúe si hay isquemia miocárdica aguda, ya que la adenosina debe evitarse en pacientes con signos o síntomas de isquemia miocárdica aguda 7

Ecocardiograma

• El American College of Cardiology recomienda ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes con TSVP sostenida documentada para excluir enfermedad estructural cardíaca 1, 4
• Esto es especialmente importante en una paciente de 85 años antes del implante del marcapasos 1

Trampas Comunes a Evitar

No Subestime la Importancia de la Documentación

• Nunca asuma que episodios breves son benignos sin documentación electrocardiográfica, ya que taquicardia ventricular puede presentarse con episodios cortos autolimitados 1, 9
• La taquicardia de complejo ancho de origen desconocido requiere referencia inmediata, ya que el diagnóstico erróneo como TSVP cuando es TV puede ser fatal 1, 9

Consideraciones Farmacológicas Post-Marcapasos

• Una vez implantado el marcapasos, la paciente podrá recibir de manera segura fármacos cronotrópicos negativos para controlar la taquicardia sin riesgo de bradicardia sintomática 3
• Los betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio (verapamilo, diltiazem), o digitálicos pueden usarse para prevención a largo plazo después del implante 2, 8

Criterios de Referencia Urgente a Electrofisiología

Indicaciones Absolutas

• Preexcitación (ondas delta) en ECG basal con historia de palpitaciones - riesgo de muerte súbita 1, 4
• Síncope durante taquicardia o con ejercicio 1, 4
• Taquicardia de complejo ancho de origen desconocido 1

Consideración de Ablación con Catéter

• Si los episodios se vuelven frecuentes, sintomáticos, o refractarios después del implante del marcapasos, la ablación con catéter tiene tasas de éxito de 94.3-98.5% en un solo procedimiento 2, 1
• La ablación es terapia de primera línea para prevenir recurrencia de TSVP sintomática 2

Plan de Seguimiento

• Proceda con el implante del marcapasos según lo planeado para la indicación de bradicardia 3
• Documente los episodios de taquicardia con ECG de 12 derivaciones o monitor de eventos antes o inmediatamente después del implante 1
• Reevalúe después del implante si los episodios persisten o empeoran, considerando terapia farmacológica o ablación según frecuencia y síntomas 2, 8