Aproximación Diagnóstica de la Meningoencefalitis
La punción lumbar debe realizarse inmediatamente al ingreso hospitalario en todo paciente con sospecha de meningoencefalitis, a menos que existan contraindicaciones clínicas específicas, y el tratamiento empírico con aciclovir debe iniciarse sin esperar los resultados si hay alta sospecha de encefalitis por herpes simple. 1, 2
Evaluación Clínica Inicial
La presentación clínica incluye características que se superponen entre meningitis y encefalitis 1:
- Fiebre, cefalea y alteración del estado mental son hallazgos cardinales, aunque la fiebre puede fluctuar o estar ausente en pacientes inmunosuprimidos 1
- Cambios cognitivos agudos, alteraciones conductuales, signos neurológicos focales y convulsiones sugieren más fuertemente encefalitis 1
- Rigidez nucal indica compromiso meníngeo 3
- Las convulsiones deben persistir >24 horas para distinguir de convulsiones febriles simples en niños 1
Distinguir de Otras Entidades
Es crítico diferenciar de 1:
- Encefalopatía (metabólica, hipóxica, tóxica, séptica) que no involucra inflamación directa del parénquima cerebral
- Encefalitis postinfecciosa/ADEM que requiere manejo diferente con inmunoterapia
Punción Lumbar: Timing y Contraindicaciones
Realizar PL Inmediata Si No Hay Contraindicaciones
La punción lumbar es el estudio diagnóstico más importante y debe realizarse tan pronto como sea posible 1, 2, 4:
- El análisis del LCR, incluyendo PCR para HSV, recuento celular, proteínas y glucosa, proporciona información crítica 2
- La presencia de glóbulos rojos en LCR ocurre en ~50% de casos de encefalitis herpética 2
- La pleocitosis se define como ≥5 leucocitos/mm³, aunque su ausencia no excluye encefalitis, especialmente en inmunosuprimidos o fases tempranas 1
Contraindicaciones Absolutas para PL Inmediata
Realizar TC cerebral antes de PL si el paciente presenta 1:
- Glasgow Coma Score <13 o caída de ≥2 puntos (aunque existe controversia; algunos recomiendan <9-10) 1
- Signos neurológicos focales (excluyendo parálisis de pares craneales) 1
- Papiledema (indicador directo de hipertensión intracraneal) 1
- Convulsiones de nueva aparición hasta que el paciente se estabilice 1
- Postura anormal, bradicardia relativa con hipertensión, movimientos oculares anormales 1
Otras Contraindicaciones
No realizar PL si existe 1:
- Coagulopatía o plaquetas <100 × 10⁹/L (algunos aceptan ≥50 × 10⁹/L con asesoría hematológica) 1
- Terapia anticoagulante activa: revertir con protamina (heparina) o vitamina K/complejo protrombínico (warfarina) 1
- Infección local en sitio de punción 1
- Inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria 1
- Sospecha de compresión medular 1
- Inmunosupresión severa (ej. VIH avanzado): considerar imagen primero 1, 2
Manejo de TC Pre-PL
La TC no debe retrasar la PL en la mayoría de pacientes 1, 2:
- La evaluación clínica, no la TC, debe determinar la seguridad de la PL 1
- La TC puede ser normal en encefalitis severa y meningitis bacteriana 1
- Solo ~5% de pacientes con encefalitis tienen cambios imagenológicos sugestivos de hipertensión intracraneal 1
- Si la TC es necesaria pero normal, reevaluar caso por caso si realizar PL, especialmente si persiste bajo nivel de conciencia 1
Neuroimagen
Resonancia Magnética
La RM es la modalidad de elección y debe realizarse dentro de las 48 horas 1, 2:
- RM es anormal en ~90% de casos de encefalitis por HSV dentro de 48 horas, versus solo 25% con TC inicial 1
- Detecta cambios tempranos en giro cingulado, lóbulos temporales mediales 1
- Puede sugerir etiologías específicas: HSV (temporal), VZV (vasculitis de grandes vasos), encefalitis japonesa B (tálamo/ganglios basales) 1
- RM normal no excluye encefalitis, especialmente en encefalitis autoinmune como Hashimoto 5
Tomografía Computarizada
La TC tiene utilidad limitada pero específica 1:
- Útil para excluir desplazamiento cerebral antes de PL 1
- Puede identificar diagnósticos alternativos (absceso, tumor, hemorragia subaracnoidea) 1
- No debe usarse como único estudio de imagen ni para descartar encefalitis 1
Electroencefalograma
El EEG debe realizarse en la evaluación inicial 1, 6:
- Identifica actividad epileptiforme subclínica como causa de alteración del sensorio 1
- Puede mostrar patrones sugestivos: complejos de ondas agudas repetitivas temporales en HSV-1 1
- Frecuentemente muestra enlentecimiento generalizado inespecífico 1
Estudios Adicionales del LCR
Análisis completo del LCR debe incluir 2, 4, 6:
- PCR para HSV (gold standard para diagnóstico) 2
- Recuento celular con diferencial (típicamente <1000 células/mm³ con predominio linfocítico) 1
- Proteínas y glucosa 2, 4
- Tinción de Gram y cultivos bacterianos 4
- Considerar PCR multiplex o secuenciación de nueva generación para diagnóstico diferencial rápido 6
Estudios Adicionales Según Contexto
En casos seleccionados, solicitar 1:
- Serología y PCR para enterovirus, VZV, EBV
- Tinción para ácido-alcohol resistentes, tinta china, antígeno criptocócico (meningitis crónica) 4
- Anticuerpos antineuronales (NMDA, VGKC) si se sospecha encefalitis autoinmune 1, 5
- Citología (si se sospecha neoplasia) 1
Estudios Sistémicos
Obtener simultáneamente 1:
- Hemocultivos, serología viral
- Biometría hemática completa, función renal/hepática, electrolitos
- Prueba de VIH 1
- Considerar anticuerpos antitiroideos si se sospecha encefalitis de Hashimoto 5
Biopsia Cerebral
La biopsia cerebral NO tiene lugar en la evaluación inicial 1:
- Considerar solo después de la primera semana si no hay diagnóstico y hay lesiones focales en imagen que podrían cambiar el manejo 1
- Debe realizarse por neurocirujano pediátrico/experimentado con análisis por neuropatólogo experto 1
Errores Críticos a Evitar
Trampas diagnósticas comunes 1, 2, 5:
- No retrasar la PL por TC innecesaria: causa retrasos significativos (mediana 18.5 vs 6 horas) 1
- PCR negativo inicial no excluye HSV: considerar repetir PL si persiste alta sospecha clínica 2
- Iniciar aciclovir empírico inmediatamente sin esperar resultados, dada la alta mortalidad de HSV no tratado 2
- No confundir cambios conductuales con enfermedad psiquiátrica primaria, especialmente en encefalitis autoinmune 5
- Reevaluar diariamente si la PL no fue posible inicialmente, y realizarla cuando sea seguro 1