Hepatitis Autoinmune Tipo 1
La ictericia de predominio directo con anticuerpos anti-músculo liso positivos indica hepatitis autoinmune tipo 1, y el tratamiento estándar consiste en prednisona 15-20 mg/día combinada con azatioprina 1-2 mg/kg/día. 1
Diagnóstico
La presencia de anticuerpos anti-músculo liso (ASMA) positivos en el contexto de hiperbilirrubinemia directa es altamente sugestiva de hepatitis autoinmune tipo 1 (HAI-1), que representa aproximadamente el 75% de todos los casos de hepatitis autoinmune. 1 Los ASMA están presentes en aproximadamente 75% de los pacientes con HAI y reaccionan particularmente con F-actina, un componente del citoesqueleto. 1
Criterios diagnósticos esenciales:
Serología: Los anticuerpos anti-músculo liso (ASMA) y/o anticuerpos antinucleares (ANA) definen la HAI tipo 1, mientras que los anticuerpos anti-LKM1 caracterizan la tipo 2. 2, 1
Bioquímica: Elevación de transaminasas (AST/ALT), hipergammaglobulinemia con IgG elevada, y bilirrubina directa aumentada. 2, 1
Histología: La biopsia hepática es obligatoria para confirmar el diagnóstico, buscando hepatitis de interfase (hallazgo característico), infiltración de células plasmáticas y rosetas hepatocitarias. 2, 1
Sistema de puntuación: El sistema de puntuación del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune debe aplicarse, donde puntuaciones ≥15 indican HAI "definitiva" y 10-14 indican HAI "probable". 2, 1
Evaluación complementaria necesaria:
- Medir niveles de IgG o gamma-globulinas (típicamente elevados >1.5 veces el límite superior normal). 2
- Descartar otras causas: enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina, hepatitis viral, esteatohepatitis, cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. 2
- Evaluar títulos de autoanticuerpos: ASMA >1:80 otorga 3 puntos en el sistema de puntuación diagnóstica. 2
Tratamiento Estándar
La terapia de inducción estándar consiste en prednisona 15-20 mg/día combinada con azatioprina 1-2 mg/kg/día, que debe iniciarse inmediatamente en casos de HAI moderada a severa. 1
Régimen terapéutico:
Primera línea: Prednisona con o sin azatioprina es el tratamiento convencional tanto para HAI como para colangitis esclerosante autoinmune asociada. 2
Presentación fulminante: En casos de insuficiencia hepática aguda con encefalopatía, se debe iniciar prednisolona en dosis altas inmediatamente una vez excluidas otras causas, incluso con hallazgos serológicos atípicos. 1
Monitoreo: La respuesta al tratamiento inmunosupresor es característica de HAI y apoya el diagnóstico. 3
Consideraciones importantes:
El 10-20% de los niños con HAI requieren trasplante hepático a pesar del tratamiento médico. 2
Los pacientes trasplantados por HAI pueden requerir mayor inmunosupresión que otros pacientes trasplantados, con mayor riesgo de rechazo tardío (aunque sin aumento de rechazo crónico o necesidad de retrasplante). 2
El riesgo de recaída post-trasplante se estima en 10-35%. 2
Aproximadamente 20% de los pacientes con HAI pueden ser seronegativos para ANA, ASMA y anti-LKM1 a pesar de tener características clínicas de HAI, lo que justifica pruebas adicionales para anti-SLA o p-ANCA. 1
Trampa clínica crítica:
En pacientes con HAI que no responden adecuadamente al tratamiento estándar, considerar condiciones coexistentes como enfermedad de Graves u otros trastornos autoinmunes, ya que el estado hipertiroideo puede hacer que la HAI sea refractaria al tratamiento hasta que se corrija la condición tiroidea subyacente. 4 La HAI tipo 1 también puede presentarse con colangitis esclerosante autoinmune en hasta 50% de los casos pediátricos, lo que puede requerir adición de ácido ursodesoxicólico al régimen. 2