What is the recommended acyclovir dosage and treatment duration for HSV meningitis in adults and children, and how should the regimen be adjusted for impaired renal function?

Dosis de Aciclovir en Meningitis por VHS

Para meningitis por VHS en adultos, administre aciclovir 10 mg/kg IV cada 8 horas durante 14-21 días, iniciando tratamiento hasta la resolución de fiebre y cefalea, seguido de valaciclovir 1 g tres veces al día para completar 14 días totales. 1, 2

Dosificación por Grupo de Edad

Adultos

• Dosis estándar: 10 mg/kg IV cada 8 horas por 14-21 días 1, 2
• Para el primer episodio de meningitis por VHS-2, continúe IV hasta resolución de fiebre y cefalea, luego cambie a valaciclovir 1 g tres veces al día para completar 14 días 1
• En meningitis recurrente establecida, puede usarse terapia oral durante todo el curso 1

Niños

• 3 meses a 12 años: 500 mg/m² IV cada 8 horas 2
• Mayores de 12 años: 10 mg/kg IV cada 8 horas 2
• Duración mínima: 21 días en niños de 3 meses a 12 años antes de repetir punción lumbar, debido a tasas de recaída de hasta 26-29% con tratamientos más cortos 1

Neonatos

• Dosis más alta: 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 días 2
• Esta dosis superior se justifica por peores desenlaces en este grupo etario, con mortalidad reducida a 5% 2

Ajuste en Insuficiencia Renal

El aciclovir debe ajustarse obligatoriamente según el aclaramiento de creatinina, ya que 62-91% se excreta por vía renal. 1, 2

• Monitoree función renal durante todo el tratamiento 1, 2
• Mantenga hidratación adecuada para prevenir cristaluria y nefropatía obstructiva 1, 2
• La nefropatía reversible se manifiesta típicamente después de 4 días de terapia IV y puede afectar hasta 20% de pacientes 1, 2

Distinción Crítica: Meningitis vs Encefalitis

Es esencial distinguir entre meningitis y encefalitis por VHS, ya que la encefalitis es mucho más grave con alta morbilidad y mortalidad neurológica. 1, 2

Meningitis por VHS-2

• Caracterizada por signos de meningitis (cefalea, fotofobia, fiebre, meningismo) 1
• Pleocitosis linfocítica en LCR con proteína levemente elevada y glucosa normal 1
• Pronóstico generalmente benigno sin secuelas neurológicas 3, 4

Encefalitis por VHS

• Infección grave con estado mental alterado, déficits neurológicos focales e involucramiento del parénquima cerebral 2
• Mortalidad de 70% sin tratamiento versus 20-30% con aciclovir 1, 2
• Requiere 14-21 días de aciclovir IV obligatoriamente 1

Monitoreo del Tratamiento

Punción Lumbar de Control

• Considere repetir LCR con PCR a los 14-21 días para confirmar que el LCR es negativo para VHS por PCR 1, 2
• Si el PCR permanece positivo, continúe aciclovir IV con PCR semanal hasta negativización 1
• El PCR en LCR permanece positivo por 7-10 días después de iniciar tratamiento, por lo que una punción lumbar tardía aún puede confirmar el diagnóstico 1, 2

Momento de Inicio

• El tratamiento temprano (dentro de 4 días del inicio de síntomas) reduce mortalidad a 8% comparado con 28% en tratamiento tardío 2
• Inicie aciclovir inmediatamente si hay fuerte sospecha clínica, incluso antes de realizar punción lumbar si el paciente está deteriorándose 1

Errores Comunes a Evitar

Nunca Use Aciclovir Oral para Meningitis Aguda

• El aciclovir oral NO alcanza niveles adecuados en LCR y no es apropiado para tratar meningitis o encefalitis por VHS 1, 2
• La terapia IV es obligatoria para infecciones del SNC 2
• El valaciclovir tiene mejor biodisponibilidad oral pero solo debe considerarse después de 10-14 días de aciclovir IV cuando mantener acceso IV es difícil 1

No Suspenda Tratamiento Prematuramente

• Los regímenes originales de 10 días llevaron a tasas de recaída de 26-29% en niños 1, 2
• Por esto las guías actuales recomiendan 14-21 días 1

No Detenga Aciclovir con un Solo PCR Negativo

• Un PCR negativo temprano (<72 horas del inicio de síntomas) puede ser falso negativo 1
• Continúe tratamiento si persiste sospecha clínica, alteración de conciencia, pleocitosis en LCR o anormalidades en neuroimagen 1

Poblaciones Especiales

Pacientes Inmunocomprometidos

• Pueden requerir cursos prolongados más allá de 21 días si el PCR en LCR permanece positivo 2
• Los desenlaces neurológicos mejoran significativamente con terapia antiviral en inmunocomprometidos (P < 0.05) 4
• Si se sospecha resistencia a aciclovir (lesiones persistentes a pesar de terapia), considere foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas 2
• Para pacientes VIH con enfermedad grave por VHS, use aciclovir 5 mg/kg IV cada 8 horas 2

Pacientes Inmunocompetentes

• En inmunocompetentes con meningitis por VHS, no se observaron secuelas neurológicas independientemente del tratamiento 4
• Sin embargo, las guías recomiendan tratamiento antiviral para todos los casos confirmados 1

Meningitis Recurrente por VHS-2

Un ensayo clínico aleatorizado demostró que valaciclovir 500 mg dos veces al día NO previno episodios recurrentes de meningitis por VHS-2. 1, 5

• La dosis probablemente fue insuficiente para penetración en SNC 1
• Hubo riesgo estadísticamente significativo de rebote al discontinuar valaciclovir 1
• Valaciclovir 500 mg dos veces al día NO se recomienda para supresión de meningitis por VHS-2 1, 5
• La mayoría de casos de meningitis linfocítica recurrente (78-84%) son causados por VHS-2 1

Efectos Adversos y Monitoreo

Nefrotoxicidad

• Se manifiesta después de 4 días de terapia IV en hasta 20% de pacientes 1, 2
• Monitoree creatinina y mantenga hidratación adecuada 1, 2
• Es reversible con ajuste de dosis o suspensión 1

Otros Efectos Raros

• Hepatitis, falla de médula ósea y encefalopatía 1, 2
• Estos pueden minimizarse con dosificación apropiada y monitoreo 2