Antibioticoterapia para Infecção de Cateter de Diálise em Pacientes com DRC Dialítico
Terapia Empírica Inicial
Inicie imediatamente vancomicina MAIS cobertura para bacilos gram-negativos baseada no antibiograma local (cefalosporina de terceira geração, carbapenem ou combinação β-lactâmico/inibidor de β-lactamase). 1
- A vancomicina deve ser administrada na dose de 20 mg/kg (peso corporal real) durante a última hora da diálise, seguida de 500 mg durante os últimos 30 minutos de cada sessão subsequente de diálise 2
- A cobertura gram-negativa deve incluir ceftazidima, cefepime, ou carbapenem, dependendo do antibiograma local 1
- Nunca use aminoglicosídeos em pacientes dialíticos devido ao risco substancial de ototoxicidade irreversível 1, 3
Decisão Crítica: Remoção do Cateter
Remova o cateter imediatamente se a infecção for causada por S. aureus, Pseudomonas spp., ou Candida spp. e insira um cateter temporário (não tunelizado) em outro sítio anatômico. 1, 2
Algoritmo para Manejo do Cateter:
- Para S. aureus, Pseudomonas ou Candida: remoção obrigatória do cateter 1, 2, 3
- Para outros gram-negativos ou estafilococos coagulase-negativos:
- Se absolutamente não houver sítios alternativos disponíveis: troca por fio-guia apenas como último recurso 1
- Um novo cateter de longa permanência pode ser inserido somente após hemoculturas negativas 1
Terapia Antibiótica Definitiva
Quando as Susceptibilidades Retornarem:
Se S. aureus sensível à meticilina (MSSA) for confirmado, troque imediatamente para cefazolina 20 mg/kg (peso corporal real), arredondado para o incremento de 500 mg mais próximo, após cada sessão de diálise. 1, 2
Alternativas à Vancomicina:
- Daptomicina 6 mg/kg após cada sessão de diálise é alternativa de primeira linha, especialmente quando isolados de S. aureus têm CIM de vancomicina ≥1,5 mg/mL 3
- Linezolida 600 mg a cada 12 horas (IV ou oral) para enterococos resistentes à vancomicina 1, 3
Terapia Adjuvante com "Antibiotic Lock"
- A terapia com "antibiotic lock" pode ser usada como terapia adjuvante (nunca monoterapia) após cada sessão de diálise por 10-14 dias se o cateter for retido 1, 3
- Indicada apenas para pacientes com resolução dos sintomas em 2-3 dias, sem infecção metastática, e causada por estafilococos coagulase-negativos ou gram-negativos (exceto Pseudomonas) 1, 3
Duração do Tratamento
Infecção Não Complicada:
- 10-14 dias se os sintomas resolverem rapidamente e as hemoculturas clarearem em 72 horas após remoção do cateter 1, 2
Infecção Complicada:
- 4-6 semanas se houver bacteremia ou fungemia persistente (>72 horas após remoção do cateter), endocardite ou tromboflebite supurativa 1, 2
- 6-8 semanas para osteomielite 1, 2
Monitoramento Obrigatório
- Obtenha hemoculturas de vigilância 1 semana após completar os antibióticos se o cateter foi retido 1, 3
- Se as culturas permanecerem positivas, remova o cateter imediatamente e coloque novo cateter de longa permanência apenas após obter culturas negativas 1
Armadilhas Críticas a Evitar
- Nunca use aminoglicosídeos devido ao risco de ototoxicidade irreversível em pacientes dialíticos 1, 3
- Nunca use terapia com "antibiotic lock" como monoterapia - deve sempre ser combinada com antibióticos sistêmicos 2, 3
- Não aguarde culturas negativas antes da troca por fio-guia se o paciente estiver assintomático 1
- Evite nitrofurantoína devido ao risco de nefrotoxicidade e neurite periférica 3
- Febre está presente em apenas 47% dos casos de bacteremia relacionada ao cateter - mantenha alto índice de suspeição mesmo sem febre 4