Antibiótico de Elección en Espondilodiscitis
Para espondilodiscitis piógena en adultos, inicie terapia empírica intravenosa con vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12 horas COMBINADA con un betalactámico de amplio espectro (piperacilina-tazobactam 3.375-4.5 g cada 6 horas o ampicilina-sulbactam), continuando por 2-4 semanas IV seguido de 6-12 semanas de terapia oral dirigida según cultivos.
Régimen Empírico Inicial
Terapia de Combinación Recomendada
La combinación de vancomicina + ampicilina-sulbactam logra 91.1% de cobertura contra patógenos sensibles en espondilodiscitis piógena, mientras que vancomicina + piperacilina-tazobactam alcanza tasas similares (91.1%) 1
Staphylococcus aureus representa hasta 80% de los casos de espondilodiscitis piógena, con importancia creciente de estafilococos coagulasa-negativos 2, 1
Los regímenes empíricos más comunes (amoxicilina-clavulánico o ampicilina-sulbactam como monoterapia, y cefalosporinas) muestran tasas de resistencia potencial de 20.0% y 35.6% respectivamente, lo que los hace inadecuados como terapia empírica inicial 1
Esquema de Dosificación Específico
Vancomicina: 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas (máximo 2 g por dosis), con niveles valle objetivo de 15-20 mg/L 3
Piperacilina-tazobactam: 3.375-4.5 g IV cada 6 horas para infecciones graves 3
Ampicilina-sulbactam: dosis estándar para cobertura de amplio espectro en combinación con vancomicina 1
Duración del Tratamiento
Terapia Intravenosa
La terapia antibiótica debe administrarse inicialmente por vía intravenosa durante 2-4 semanas, seguida de administración oral durante 6-12 semanas 2
Se recomienda 6 semanas de terapia intravenosa seguidas de 6 semanas adicionales de terapia oral, ya que los niveles de PCR permanecen >30 mg/L después de un mes de iniciar el tratamiento antibiótico 4
Duración Post-Quirúrgica
Para pacientes de BAJO RIESGO (sin hemocultivos positivos ni abscesos paraespinales) después de intervención quirúrgica, la terapia IV puede reducirse a ≤3 semanas sin diferencia significativa en recurrencia (16.0% vs 20.6%, p=0.461) 5
Para pacientes de ALTO RIESGO (con hemocultivos positivos o abscesos paraespinales), la terapia IV corta (≤3 semanas) resulta en tasas de recurrencia significativamente mayores que la terapia prolongada (56.2% vs 22.2%, p=0.027) 5
En infecciones resistentes a antibióticos con déficits neurológicos, se recomienda desbridamiento quirúrgico cuidadoso con instrumentación más antibióticos IV durante 3 semanas seguidos de 3 meses de tratamiento antibiótico oral 2
Factores de Riesgo para SARM y Pseudomonas
Indicaciones para Cobertura Empírica de SARM
Pacientes en hemodiálisis con catéter venoso central y múltiples accesos vasculares previos tienen riesgo elevado de espondilodiscitis por S. aureus 6
La terapia antibiótica prolongada con cobertura inicial de amplio espectro (vancomicina + gentamicina) mostró 0% de mortalidad en pacientes en hemodiálisis con espondilodiscitis 6
Los hemocultivos fueron positivos en todos los pacientes en hemodiálisis con espondilodiscitis, con S. aureus identificado en 8 de 11 casos (73%) 6
Ajustes para Poblaciones Especiales
En pacientes inmunocomprometidos o con déficits neurológicos graves, la antibiosis empírica es particularmente necesaria antes de obtener resultados de cultivo 1
La detección de patógenos mediante PCR 16S rRNA en muestras de tejido es claramente superior al examen microbiológico convencional 2
Transición a Terapia Oral
Criterios para Cambio a Vía Oral
El cambio de IV a oral debe considerarse después de 2-4 semanas de terapia IV, cuando hay reducción clara de PCR y VSG en las primeras semanas 2
La PCR permanece >30 mg/L al mes de iniciar tratamiento, por lo que el cambio a oral debe basarse en tendencia descendente sostenida, no en normalización completa 4
Opciones de Terapia Oral Dirigida
La terapia oral debe continuarse durante 6-12 semanas después de completar el curso IV, ajustada según resultados de cultivo y sensibilidades 2
Para S. aureus sensible a meticilina (SASM), opciones orales incluyen cefalexina, dicloxacilina o amoxicilina-clavulánico 3
Para SARM, opciones orales incluyen linezolid 600 mg cada 12 horas o trimetoprima-sulfametoxazol en dosis altas 3, 7
Indicaciones Quirúrgicas que Modifican la Estrategia Antibiótica
Los procedimientos quirúrgicos están indicados con déficits neurológicos, aumento progresivo de deformidades espinales, fracaso de terapia conservadora con alivio insuficiente del dolor, e identificación poco confiable del patógeno 2
Cuando se realiza desbridamiento quirúrgico adecuado, la duración del tratamiento antibiótico IV puede reducirse teóricamente en comparación con el tratamiento conservador solo 5
Monitoreo y Criterios de Respuesta
El pronóstico es bueno si hay reducción clara de PCR y VSG en las primeras semanas de tratamiento 2
La mortalidad en espondilodiscitis piógena es aproximadamente 2-3%, con déficits neurológicos registrados en hasta 50% de los pacientes 2
La tasa de recurrencia dentro de un año requiere evaluación de factores de riesgo (hemocultivos positivos, abscesos paraespinales) para guiar la duración del tratamiento 5
Errores Comunes a Evitar
No utilice monoterapia con betalactámicos (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas) como terapia empírica inicial debido a tasas de resistencia de 20-35% 1
No reduzca la duración de terapia IV a <3 semanas en pacientes de alto riesgo (hemocultivos positivos o abscesos), ya que esto aumenta la recurrencia de 22% a 56% 5
No suspenda antibióticos basándose únicamente en normalización de PCR al mes, ya que típicamente permanece elevada >30 mg/L incluso con respuesta adecuada 4