How should I manage a patient with symptomatic hyponatremia presenting with tremor?

Manejo de Hiponatremia Sintomática con Temblores

Para un paciente con hiponatremia sintomática que presenta temblores, debe administrarse solución salina hipertónica al 3% de forma inmediata, con un objetivo de corrección de 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan, sin exceder nunca 8 mmol/L en 24 horas. 1, 2

Evaluación Inicial Urgente

Los temblores en el contexto de hiponatremia representan un síntoma neurológico moderado-severo que requiere intervención inmediata. La severidad de los síntomas depende de la rapidez del desarrollo, duración y magnitud de la hiponatremia. 3

• Clasifique la severidad: hiponatremia leve (130-134 mEq/L), moderada (125-129 mEq/L), o severa (<125 mEq/L) 4, 3
• Evalúe el estado de volumen: busque signos de hipovolemia (hipotensión ortostática, mucosas secas, turgencia disminuida), euvolemia, o hipervolemia (edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular) 1, 2
• Obtenga laboratorios inmediatos: osmolalidad sérica y urinaria, sodio urinario, ácido úrico sérico, creatinina, y electrolitos 1, 2

Protocolo de Tratamiento Inmediato

Para Síntomas Moderados-Severos (Incluyendo Temblores)

Administre solución salina hipertónica al 3% en bolos de 100 mL IV durante 10 minutos. 2, 5 Este enfoque es superior a infusiones continuas para síntomas agudos.

• Repita el bolo cada 10 minutos si los temblores persisten, hasta un máximo de tres bolos totales 2
• Meta inicial: incremento de 4-6 mEq/L en la primera hora para abortar los síntomas severos 2, 5
• Meta en 6 horas: corrección de 6 mmol/L o hasta que los síntomas (temblores) se resuelvan 1, 2

Límites Críticos de Corrección

El límite absoluto es 8 mmol/L en cualquier período de 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1, 2, 3 Esta es la regla más importante en el manejo de hiponatremia.

• Si corrige 6 mmol/L en las primeras 6 horas, solo permita 2 mmol/L adicionales en las siguientes 18 horas 2
• Para pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición), limite la corrección a 4-6 mmol/L por día 1, 2

Monitoreo Intensivo

• Verifique el sodio sérico cada 2 horas durante la fase de corrección inicial 1, 2
• Después de la resolución de síntomas severos, monitoree cada 4 horas 1
• Registre estrictamente ingresos y egresos, peso diario 2
• Vigile signos de síndrome de desmielinización osmótica: disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia (típicamente 2-7 días después de corrección rápida) 1

Manejo Basado en la Etiología Subyacente

Hiponatremia Hipovolémica

• Administre solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen 1, 4
• Tasa inicial: 15-20 mL/kg/h, luego 4-14 mL/kg/h según respuesta 1
• Sodio urinario <30 mmol/L predice buena respuesta a solución salina (valor predictivo positivo 71-100%) 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

Una vez resueltos los síntomas agudos con salina hipertónica:

• Implemente restricción hídrica a 1 L/día como tratamiento de primera línea 1, 2
• Si no hay respuesta, agregue cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1, 2
• Considere vaptanes (tolvaptán 15 mg una vez al día) para casos refractarios 1

Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)

• Restricción hídrica a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1, 4
• Suspenda diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L 1
• En pacientes cirróticos, considere infusión de albúmina junto con restricción hídrica 1
• Evite salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida, ya que puede empeorar ascitis y edema 1

Consideración Especial: Pérdida Cerebral de Sal (Neuroquirúrgicos)

Si el paciente tiene patología del SNC (hemorragia subaracnoidea, trauma, cirugía cerebral):

• Distinga entre SIADH y pérdida cerebral de sal basándose en el estado de volumen 1, 2
• La pérdida cerebral de sal requiere reposición de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica, NO restricción hídrica 1, 2
• Considere fludrocortisona 0.1-0.2 mg diarios para síntomas severos 1, 2
• Nunca use restricción hídrica en pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No use restricción hídrica como tratamiento inicial para temblores por hiponatremia - esto es una emergencia que requiere salina hipertónica 2
• Nunca exceda 8 mmol/L de corrección en 24 horas - la sobrecorrección causa síndrome de desmielinización osmótica 1, 2, 3
• No confunda pérdida cerebral de sal con SIADH - requieren tratamientos opuestos 1, 2
• No use soluciones hipotónicas (Ringer lactato, 0.45% NaCl) en hiponatremia sintomática - pueden empeorar la condición 1
• No retrase el tratamiento mientras busca la causa - trate primero los síntomas, investigue simultáneamente 4

Manejo de Sobrecorrección

Si el sodio aumenta excesivamente:

• Suspenda inmediatamente la salina hipertónica 1
• Administre dextrosa al 5% en agua (D5W) o desmopresina para reducir el sodio 1
• Meta: llevar el incremento total de 24 horas de regreso a ≤8 mmol/L desde el valor inicial 1