Farmacoterapia para Reducir el Deseo de Consumo de Marihuana
No existe actualmente ningún fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis, y la evidencia disponible muestra que las opciones farmacológicas tienen eficacia limitada o nula para reducir el deseo de consumo. 1, 2, 3, 4
Enfoque Terapéutico Recomendado
La terapia cognitivo-conductual combinada con entrevista motivacional debe ser el tratamiento inicial para todos los pacientes con trastorno por consumo de cannabis, mostrando efectos moderados a grandes (d = 0.53-0.9) en la reducción del consumo. 1 Esta combinación de terapia cognitivo-conductual con farmacoterapia demuestra eficacia superior comparada con el cuidado habitual solo. 5
Opciones Farmacológicas con Evidencia Limitada
Gabapentina
- Dosis: No hay régimen de dosificación establecido para esta indicación
- Eficacia: Efecto débil (d = 0.26) sobre la cantidad consumida y la abstinencia 1
- Evidencia: Es la opción farmacológica con mejor evidencia disponible, aunque esta sigue siendo limitada 1, 6
- Calidad de evidencia: Baja, requiere más investigación 3, 4
N-acetilcisteína (NAC)
- Dosis: No hay régimen establecido para trastorno por consumo de cannabis
- Eficacia: Resultados preliminares de ensayos controlados sugieren que amerita más investigación 6
- Abstinencia: No más probable que con placebo (RR 1.17, IC 95% 0.73-1.88) 4
- Efectos adversos: Probablemente similares a placebo (RR 0.82, IC 95% 0.63-1.07) 4
- Calidad de evidencia: Moderada para algunos desenlaces, pero insuficiente para recomendación definitiva 4
Preparaciones de THC (Dronabinol, Nabilone)
- Dronabinol: Iniciar 2.5 mg tres veces al día, puede titularse hasta 10 mg 3-4 veces al día 5
- Nabilone: Iniciar 1 mg dos veces al día, puede titularse hasta máximo 2 mg cuatro veces al día 5
- Eficacia para abstinencia: No más probable que placebo (RR 1.04, IC 95% 0.71-1.52) 4
- Efectos sobre síntomas de abstinencia: Evidencia cualitativa de reducción en intensidad de síntomas de abstinencia comparado con placebo 3, 4
- Efectos adversos: Probablemente similares a placebo (RR 1.05, IC 95% 0.88-1.26), pero pueden incluir sedación, mareo y desorientación 5, 4
- Consideración importante: Deben considerarse aún experimentales dada la evidencia limitada de eficacia 3, 4
Farmacoterapias NO Recomendadas
Antidepresivos ISRS y de Acción Mixta
- Fluoxetina, venlafaxina, buspirona: Han fallado en disminuir el consumo de cannabis en ensayos clínicos 6
- Evidencia: Probablemente de poco valor en el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis 3
- Calidad de evidencia: Baja a muy baja 3, 4
Anticonvulsivantes y Estabilizadores del Ánimo
- Riesgo: Pueden reducir la probabilidad de completar el tratamiento (RR 0.66, IC 95% 0.47-0.92) 3
- Retiro por efectos adversos: Más probable con estos medicamentos (RR 2.88, IC 95% 1.05-7.86) 4
- Limitación terapéutica: El mayor retiro por efectos adversos puede limitar su valor terapéutico 4
Cannabidiol (CBD)
- No recomendado: Dosis de 300 mg o más por día debido a falta de eficacia comprobada y riesgo de anormalidades reversibles de enzimas hepáticas 5
- Abstinencia: Puede no ser más probable que con placebo (RR 2.23, IC 95% 0.54-9.32), pero la evidencia es incierta 4
Bupropión y Atomoxetina
- Probablemente de poco valor en el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis 3
Manejo del Síndrome de Abstinencia
Cronología de Síntomas
- Inicio: 24-72 horas después del último consumo 7
- Pico: Días 2-6 7
- Duración de fase aguda: 1-2 semanas 7
- Deseo de consumo: Alcanza su pico en la primera semana pero puede persistir por meses o años 7
Síntomas Comunes
- Irritabilidad, ansiedad, insomnio 7
- Disminución del apetito, inquietud 7
- Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea) 7
Manejo Sintomático
- Loperamida: Para diarrea y malestar gastrointestinal 7
- Ondansetrón: Puede intentarse para náusea, aunque la eficacia es limitada 7
- Evitar opioides: Empeoran la náusea y conllevan riesgo de adicción 7
Comorbilidades Psiquiátricas
Tratar las condiciones comórbidas (trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de personalidad) simultáneamente con planes de tratamiento integrados, lo cual es consistentemente superior a tratar los trastornos por separado. 1 La ansiedad y los síntomas depresivos pueden emerger o intensificarse durante la abstinencia, por lo que evaluar trastornos de salud mental concurrentes es crucial. 7
Seguimiento y Monitoreo
Organizar seguimiento dentro de 3-7 días del inicio del tratamiento y monitorear adherencia al tratamiento y respuesta a las intervenciones psicoterapéuticas. 1 El seguimiento ambulatorio regular es crítico para monitorear recaídas, reforzar estrategias de cesación y proporcionar apoyo psicosocial continuo. 7
Consideraciones Importantes
- Aproximadamente 10% de adultos con consumo crónico de cannabis desarrollan trastorno por consumo de cannabis 7
- Riesgo de accidentes: Los usuarios de cannabis tienen más del doble de riesgo de estar involucrados en accidentes de vehículos motorizados comparado con no usuarios 7
- Referencia a especialistas: Obligatoria para abstinencia severa, trastornos psiquiátricos concurrentes, disfunción social marcada o trastorno por consumo de cannabis severo 7
- Apoyo mutuo: Fomentar la participación en grupos de apoyo mutuo locales e involucrar a miembros de la familia para reforzar los esfuerzos de recuperación 7
Limitaciones de la Evidencia Actual
La evidencia está incompleta para todas las farmacoterapias investigadas, y para muchos desenlaces la calidad de la evidencia fue baja (44%) o muy baja (11%). 4 Dadas las limitaciones de eficacia, estas farmacoterapias deben considerarse aún experimentales para tratar el trastorno por consumo de cannabis. 4