Gabapentina para el trastorno por consumo de cannabis en un varón de 39 años
La gabapentina NO está recomendada como tratamiento de primera línea para el trastorno por consumo de cannabis; la terapia cognitivo-conductual combinada con terapia de mejora motivacional es el tratamiento estándar basado en evidencia, pero si se considera gabapentina después del fracaso de intervenciones psicosociales, la dosis sería 1200 mg/día o más en dosis divididas.
Contexto clínico y limitaciones de la evidencia
La evidencia para gabapentina en el trastorno por consumo de cannabis es extremadamente limitada y no justifica su uso rutinario:
- Un solo ensayo clínico controlado mostró que la gabapentina tuvo un efecto débil (d = 0.26) sobre la cantidad consumida y la abstinencia, con nivel de evidencia Ib 1
- La gabapentina ha demostrado mejoras en algunos síntomas del trastorno por consumo de cannabis en estudios únicos, pero estos hallazgos no han sido replicados 2
- No existe ningún medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis debido a la falta de evidencia científica 1
Tratamiento de primera línea (NO farmacológico)
Las intervenciones psicoterapéuticas son la base del tratamiento para la dependencia de cannabis 1:
- La terapia cognitivo-conductual (TCC) combinada con otras técnicas tiene un efecto moderado a grande (d de Cohen = 0.53-0.9) sobre la cantidad de cannabis consumido y el nivel de funcionamiento psicosocial (nivel de evidencia Ia) 1
- La combinación de terapia de mejora motivacional y terapia cognitivo-conductual, preferiblemente acompañada de un enfoque de manejo de contingencias, es la mejor intervención psicosocial actual para reducir el consumo de cannabis 2
Régimen de gabapentina (solo si las terapias conductuales han fallado)
Indicación para considerar gabapentina
La prescripción fuera de indicación puede ser una opción en casos donde las terapias conductuales han fallado, aunque el balance beneficio-riesgo debe confirmarse 3:
- La gabapentina puede ser efectiva para tratar síntomas de abstinencia de cannabinoides, incluyendo síntomas somáticos (temblores de patas, sacudidas de cabeza) y síntomas afectivos 4
- Los síntomas de abstinencia pueden aliviarse con gabapentina (d = 0.26) 1
Dosis y titulación
Para dolor visceral en gastroparesia (la única guía que menciona gabapentina con dosis específica en el contexto proporcionado):
- Gabapentina >1200 mg/día en dosis divididas 5
Basándose en las guías generales de dosificación de gabapentina para dolor neuropático (extrapolando al contexto de abstinencia de cannabis):
- Inicio: 100-300 mg al acostarse el día 1, aumentar a 300 mg tres veces al día (900 mg/día) para el día 3 6
- Titulación: Aumentar en incrementos de 300 mg cada 3-7 días según tolerancia 6
- Dosis objetivo: 1800-3600 mg/día en tres dosis divididas 6
- Dosis mínima efectiva: 1800 mg/día (600 mg tres veces al día) 6
- Dosis máxima: 3600 mg/día (1200 mg tres veces al día) 6
Frecuencia de administración
- Tres veces al día es obligatorio para la gabapentina estándar debido a su farmacocinética de absorción saturable no lineal 6
- El intervalo entre dosis no debe exceder 12 horas 6
Duración del ensayo terapéutico
- Permitir 3-8 semanas para la titulación más 2 semanas adicionales a la dosis máxima tolerada antes de declarar fracaso del tratamiento 6
- Un ensayo adecuado de gabapentina puede requerir aproximadamente 2 meses, ya que la eficacia se desarrolla gradualmente durante varias semanas 6
Ajustes en poblaciones especiales
Función renal
Ajuste de dosis obligatorio basado en el aclaramiento de creatinina (ClCr), ya que la gabapentina se elimina principalmente por excreción renal 6:
| ClCr (mL/min) | Dosis diaria recomendada (mg) | Frecuencia |
|---|---|---|
| ≥60 | 900-3600 | Tres dosis divididas |
| 30-59 | 400-1400 | Dos dosis divididas |
| 15-29 | 200-700 | Dosis única diaria |
| <15 | 100-300 | Dosis única diaria |
- Calcular el ClCr (por ejemplo, Cockcroft-Gault) antes de iniciar la terapia 6
Monitoreo y efectos adversos
Efectos secundarios comunes
- Mareos (19%), somnolencia (14%), edema periférico (7%), alteración de la marcha (9%) 6
- Los efectos secundarios son típicamente leves a moderados y a menudo transitorios 6
Vigilancia de síntomas de abstinencia de cannabis
Si el paciente está experimentando síndrome de abstinencia de cannabis (SAC), debe incluirse vigilancia en el plan de atención perioperatoria 5:
- Los síntomas del SAC incluyen estado de ánimo disfórico, irritabilidad, ansiedad, insomnio, disminución del apetito, inquietud y síntomas físicos 5
- El SAC sospechado debe provocar derivación a un servicio de psiquiatría 5
- Herramientas disponibles para evaluar el SAC incluyen la Escala de Abstinencia de Cannabis 5
Advertencias críticas y contraindicaciones
Evitar ciertos medicamentos
- Los antidepresivos serotoninérgicos pueden empeorar las manifestaciones de abstinencia y aumentar la probabilidad de recaída 1
- Los opioides deben evitarse debido al empeoramiento de las náuseas y alto riesgo de adicción (en el contexto del síndrome de hiperémesis cannabinoide) 5
Precauciones especiales
- No discontinuar abruptamente la gabapentina; reducir gradualmente durante un mínimo de 1 semana para evitar síntomas de abstinencia 6
- Evitar la titulación rápida, especialmente en pacientes mayores, ya que aumenta el riesgo de caídas por mareos 6
Enfoque de manejo a largo plazo
El asesoramiento para lograr el cese del consumo de marihuana es la piedra angular de la terapia a largo plazo 5:
- La combinación de intervenciones psicosociales basadas en evidencia y farmacología puede ser necesaria para el manejo exitoso a largo plazo del síndrome de hiperémesis cannabinoide y trastorno por consumo de cannabis 5
- El co-manejo con un psicólogo o psiquiatra puede ser útil para pacientes que no responden a las terapias estándar o tienen comorbilidad psiquiátrica extensa 5
- La ansiedad y la depresión son condiciones asociadas muy comunes 5
Trampa clínica crítica
No declarar fracaso del tratamiento antes de completar el ensayo completo de 2 meses a dosis terapéuticas, ya que la eficacia se desarrolla gradualmente durante semanas 6. Las tasas de abstinencia que se logran actualmente, incluso con psicoterapia, son todavía solo moderadas, y se necesitan más estudios clínicos para la evaluación de combinaciones de varios tratamientos 1.