Topiramato para el Trastorno por Consumo de Cannabis
Recomendación Principal
No se recomienda el uso de topiramato para reducir el deseo de consumo de marihuana en un hombre de 39 años con trastorno por consumo de cannabis, ya que la evidencia de eficacia es débil y las tasas de abandono por efectos adversos son altas, mientras que las terapias conductuales representan el tratamiento de primera línea con evidencia más sólida. 1, 2, 3
Evidencia de Eficacia para Cannabis
Datos de Ensayos Clínicos
Un metaanálisis en red de 2021 encontró que el topiramato redujo el consumo de cannabis en comparación con placebo (diferencia de medias estandarizada = -3.80 [-7.06; -0.54]), pero empeoró significativamente la retención en tratamiento (razón de riesgo = 0.62 [0.42; 0.91]). 3
El topiramato causó más eventos adversos (RR = 9.10 [1.27; 65.11]) y más abandonos debido a efectos adversos en comparación con placebo. 3
Un estudio de 2021 en jóvenes de 15-24 años con consumo intenso de cannabis mostró que el topiramato (hasta 200 mg/día) atenuó la asociación entre el afecto positivo bajo y el consumo de cannabis, pero no afectó la relación entre el craving y el consumo. 4
Calidad de la Evidencia
Una revisión sistemática Cochrane de 2019 concluyó que no existe evidencia suficiente para recomendar ninguna farmacoterapia específica para la dependencia de cannabis, y que las intervenciones psicosociales deben permanecer como primera línea. 5
Una revisión de 2021 clasificó la evidencia para topiramato en trastorno por consumo de cannabis como "débil", en contraste con evidencia "más sólida" para trastorno por consumo de alcohol. 6
Tratamientos de Primera Línea Recomendados
Intervenciones Conductuales
La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (2025) recomienda como prácticas basadas en evidencia: terapia cognitivo-conductual, entrevista motivacional, manejo de contingencias, y terapias basadas en la familia. 1
La terapia cognitivo-conductual combinada con farmacoterapia mostró beneficio sobre el cuidado habitual (tamaño del efecto g = 0.18-0.28) en trastornos por consumo de sustancias. 1
El manejo de contingencias utiliza refuerzos operantes para recompensar comportamientos deseables como la asistencia al tratamiento o la reducción del consumo. 1
Ausencia de Farmacoterapias Aprobadas
Actualmente no existen farmacoterapias aprobadas por la FDA para el trastorno por consumo de cannabis. 2, 5
La buprenorfina es el único medicamento aprobado por la FDA para tratar un trastorno por consumo de sustancias en adolescentes (para trastorno por consumo de opioides, no cannabis). 1
Protocolo de Dosificación si se Considera Uso Off-Label
Esquema de Titulación
Iniciar con 25 mg diarios por la noche para minimizar efectos adversos como somnolencia y disfunción cognitiva. 7, 8
Aumentar en incrementos de 25 mg cada 1-2 semanas hasta alcanzar una dosis objetivo de 200 mg/día (el rango estudiado en ensayos clínicos fue 200-400 mg/día). 7, 6, 3
La titulación lenta es crítica para minimizar eventos adversos limitantes de dosis, que ocurren principalmente durante la fase de titulación. 8
Consideraciones de Dosificación Nocturna
La administración nocturna permite que el paciente "duerma durante" las concentraciones plasmáticas máximas cuando los efectos adversos del SNC (somnolencia, disfunción cognitiva, fatiga) son más probables. 8
Dosis totales diarias superiores a 100-150 mg/día típicamente requieren administración dos veces al día para mantener niveles terapéuticos. 8
Monitoreo Obligatorio de Seguridad
Antes de Iniciar el Tratamiento
Realizar prueba de embarazo en mujeres en edad fértil; el embarazo o la anticoncepción inadecuada son contraindicaciones absolutas debido a la alta teratogenicidad (defectos del tubo neural, labio/paladar hendido). 7, 9
Evaluar función tiroidea; el hipertiroidismo no tratado aumenta el riesgo de arritmias y convulsiones al iniciar topiramato. 8
Descartar uso de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO); el uso concurrente o dentro de 14 días de un IMAO puede precipitar reacciones adversas graves. 8, 9
Evaluar antecedentes de cálculos renales, glaucoma de ángulo cerrado no tratado, y deterioro cognitivo significativo (contraindicaciones relativas o absolutas). 7
Durante el Tratamiento
Monitorear niveles de bicarbonato sérico periódicamente (mensualmente) debido al riesgo de acidosis metabólica por inhibición de la anhidrasa carbónica. 7, 9
Realizar pruebas de embarazo mensuales en mujeres en edad fértil. 7
Monitorear función renal en pacientes con riesgo de nefrolitiasis. 7, 9
Evaluar rutinariamente cambios de humor, particularmente depresión e ideación suicida emergente. 8, 9
Efectos Adversos Críticos
Efectos Adversos Comunes
Parestesias (hormigueo en brazos y piernas): 4-23% de los pacientes. 9
Disfunción cognitiva y dificultad de concentración: ocurren frecuentemente, particularmente a dosis más altas. 9
Pérdida de peso y disminución del apetito: pueden ser significativos. 9
Insomnio (5-10%), náuseas (8-10%), estreñimiento (3-10%), boca seca (0-19%). 9
Efectos Adversos Graves
Glaucoma de ángulo cerrado agudo. 9
Cálculos renales (nefrolitiasis) debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica. 9
Depresión y ideación suicida emergente que requieren discontinuación. 9
Dificultades de memoria y cefaleas graves que pueden llevar al abandono del tratamiento. 9
Tasas de Discontinuación
En series de casos, 26% de los pacientes discontinuaron debido a efectos adversos. 9
El topiramato empeoró significativamente la retención en tratamiento en comparación con placebo en estudios de trastorno por consumo de cannabis. 3
Asesoramiento Obligatorio para Mujeres
Riesgos Reproductivos
El topiramato reduce la eficacia de los anticonceptivos orales y otros anticonceptivos hormonales; las mujeres deben ser informadas explícitamente de esta interacción antes de prescribir. 9
Las mujeres deben ser asesoradas sobre los riesgos teratogénicos (defectos del tubo neural, labio/paladar hendido) antes de iniciar la terapia. 7, 9
Se requiere anticoncepción confiable no hormonal o métodos de barrera adicionales durante el tratamiento. 7
Protocolo de Discontinuación
Reducción Gradual Obligatoria
Nunca suspender el topiramato abruptamente debido al riesgo de convulsiones; debe reducirse gradualmente tomando una cápsula cada dos días durante al menos 1 semana antes de la cesación completa. 7
La reducción gradual es particularmente crítica en pacientes que han alcanzado dosis más altas (≥200 mg/día). 7
Opciones Farmacológicas Alternativas
Agonistas Cannabinoides
Las preparaciones de THC (dronabinol, nabilona) mostraron evidencia cualitativa de reducción de la intensidad de los síntomas de abstinencia en comparación con placebo, aunque la abstinencia al final del tratamiento no fue más probable. 5
El dronabinol mejoró la retención en tratamiento (RR = 1.27 [1.02; 1.57]) en comparación con placebo. 3, 5
Los efectos adversos no fueron más probables con preparaciones de THC en comparación con placebo (RR = 1.02,95% IC 0.89 a 1.17). 5
N-Acetilcisteína
La N-acetilcisteína mostró evidencia preliminar de reducción del consumo de cannabis en dos estudios controlados con placebo en adultos con trastorno por consumo de cannabinoides, pero se requieren estudios más grandes. 1
No hubo diferencia en efectos adversos en comparación con placebo (RR = 0.94,95% IC 0.71 a 1.23). 5
Gabapentina
La gabapentina redujo el craving de cannabis (diferencia de medias estandarizada = -2.42 [-3.53; -1.32]) en comparación con placebo. 3
La base de evidencia para gabapentina es débil pero merece mayor investigación. 5
Medicamentos No Recomendados
- Los antidepresivos ISRS, antidepresivos de acción mixta, bupropión y buspirona probablemente tienen poco valor en el tratamiento de la dependencia de cannabis. 5
Consideraciones Especiales de Población
Comorbilidades Psiquiátricas
La ansiedad y la depresión son condiciones asociadas muy comunes en pacientes con trastorno por consumo de cannabis. 1
El co-manejo con un psicólogo o psiquiatra puede ser útil para pacientes que no responden a terapias estándar o tienen comorbilidad psiquiátrica extensa. 1
Pacientes Jóvenes
Un estudio en jóvenes de 15-24 años mostró que el topiramato (hasta 200 mg/día) tuvo efectos modestos sobre la asociación entre afecto y consumo de cannabis, pero no afectó la relación craving-consumo. 4
Las terapias basadas en la familia son particularmente importantes en poblaciones adolescentes. 1
Trampas Clínicas Comunes
Expectativas Irrealistas
El topiramato no debe esperarse que proporcione abstinencia duradera; la abstinencia sostenida no es un resultado común incluso con terapias conductuales. 2
La evidencia para topiramato en cannabis es sustancialmente más débil que para trastorno por consumo de alcohol, donde tiene evidencia de segunda línea para reducción del consumo (no abstinencia). 7, 6
Manejo de Efectos Adversos
Los efectos adversos limitantes de dosis ocurren principalmente durante la titulación; una titulación más lenta puede mejorar la tolerabilidad. 8
La disfunción cognitiva y el "enlentecimiento mental" son particularmente problemáticos en pacientes que requieren función cognitiva intacta para trabajo o estudios. 9