Evaluación y Manejo de Trombocitopenia en Infecciones Urinarias
Enfoque Diagnóstico Inicial
La trombocitopenia en el contexto de una infección urinaria requiere primero distinguir si es una complicación séptica versus un efecto adverso del tratamiento antibiótico, ya que esto determina completamente el manejo subsecuente.
Evaluación de la Severidad de la Infección
Busque signos de sepsis o shock séptico que incluyen fiebre >38.3°C, hipotensión, taquicardia, confusión, o inestabilidad hemodinámica, ya que la trombocitopenia asociada a sepsis por infección urinaria indica alto riesgo de mortalidad a 28 días 1
La trombocitopenia severa (plaquetas <50,000/mm³) en shock séptico tiene mortalidad a 28 días de 66.7%, comparado con 27.8% en pacientes con plaquetas normales 1
Factores de riesgo independientes para trombocitopenia severa temprana incluyen: diabetes, infección por bacilos gram negativos, hiperlactatemia, y puntajes altos de APACHE II y SOFA 1
Evaluación de Causa Medicamentosa
Los antibióticos betalactámicos, especialmente cefepime, pueden causar trombocitopenia inmunomediada que típicamente se desarrolla después de iniciar la terapia 2
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) también pueden causar trombocitopenia, con casos reportados de caída de plaquetas desde 147,000/mm³ hasta 21,000/mm³ durante el tratamiento 3
El ciprofloxacino raramente puede causar púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), manifestándose con anemia, trombocitopenia, esquistocitos, elevación de LDH y creatinina 4
Indicaciones para Transfusión de Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas están indicadas para sangrado trombocitopénico o conteo de plaquetas <10,000/mm³, con productos leucorreducidos en candidatos a trasplante para prevenir aloinmunización HLA 5
Mantenga plaquetas >30,000/mm³ en pacientes sin anticoagulantes, o según estándares institucionales para pacientes con comorbilidades 5
Use exclusivamente productos sanguíneos irradiados para transfusión en el contexto de inmunosupresión o terapia intensiva 5
Considere agentes antifibrinolíticos para sangrado refractario a transfusiones 5
Selección de Terapia Antibiótica
Infección Urinaria No Complicada con Trombocitopenia
Nitrofurantoína 100 mg vía oral dos veces al día por 5-7 días es el agente de primera línea preferido, con tasas de resistencia <5% y mínimo impacto en la flora intestinal 6
Fosfomicina trometamol 3 g dosis única oral es una alternativa excelente con baja resistencia y conveniencia para adherencia 6
Evite fluoroquinolonas como primera línea debido a resistencia creciente, efectos adversos graves (ruptura de tendón, neuropatía periférica), y riesgo de trombocitopenia 6, 3, 4
Infección Urinaria Complicada o Pielonefritis
Para pielonefritis o infección complicada, la duración debe ser 7-14 días mínimo 6
Si se requiere cefepime por susceptibilidad del patógeno, monitoree conteo plaquetario cada 2-4 días dado el riesgo de trombocitopenia inmunomediada 2
En pacientes con trombocitopenia preexistente, considere alternativas a betalactámicos y fluoroquinolonas cuando el antibiograma lo permita 2, 3
Consideraciones Especiales en Sepsis Urinaria
Inicie antibióticos de amplio espectro inmediatamente en pacientes con signos sistémicos, ya que la hiperlactatemia y puntajes SOFA elevados son factores de riesgo independientes para trombocitopenia severa 1
Obtenga cultivo de orina antes de iniciar antibióticos para permitir pruebas de susceptibilidad y ajuste dirigido 6
Reemplace catéter urinario si está presente y obtenga muestra del catéter nuevo antes de tomar decisiones de tratamiento 6
Monitoreo y Ajustes
Realice biometría hemática completa cada 2-4 días hasta que las dosis se estabilicen en pacientes con trombocitopenia recibiendo antibióticos 5
Reevalúe respuesta clínica dentro de 48-72 horas de iniciar terapia, y considere imagen (ultrasonido o TC) si los síntomas persisten o empeoran para excluir obstrucción o absceso 6
Si la trombocitopenia empeora después de iniciar antibióticos, suspenda el agente sospechoso inmediatamente y considere causa medicamentosa 2, 3
En trombocitopenia severa con sospecha de PTT (esquistocitos, LDH elevada, creatinina elevada), inicie plasmaféresis y esteroides urgentemente 4
Errores Comunes a Evitar
No trate bacteriuria asintomática con piuria, incluso en presencia de trombocitopenia, ya que no proporciona beneficio clínico y aumenta resistencia 6
No asuma que toda trombocitopenia en infección urinaria es séptica; considere siempre causa medicamentosa si se desarrolla después de iniciar antibióticos 2, 3
No continúe antibióticos "para completar el curso" si la trombocitopenia es claramente medicamentosa; la suspensión inmediata es esencial 2, 3
En ancianos, no atribuya confusión o caídas a infección urinaria sin síntomas urinarios específicos, ya que esto lleva a tratamiento innecesario 6