What alternative causes should be considered for thrombocytopenia in an older adult with a urinary tract infection and possible sepsis?

Causas Alternativas de Trombocitopenia en Adulto Mayor con Infección Urinaria y Posible Sepsis

En un adulto mayor con infección urinaria y posible sepsis, la trombocitopenia es más probablemente secundaria a sepsis con coagulación intravascular diseminada (CID), pero debe descartarse inmediatamente trombocitopenia inducida por heparina (TIH) si ha recibido heparina, y considerar supresión medular por infección, medicamentos, o enfermedad hematológica subyacente. 1

Causas Emergentes que Requieren Evaluación Inmediata

Sepsis y Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

• La CID asociada a sepsis causa consumo plaquetario por depósito generalizado de fibrina y plaquetas en la microvasculatura, resultando en trombocitopenia y riesgo aumentado de sangrado 2, 3, 4
• Evaluar estudios de coagulación básicos (TP, TPT, fibrinógeno, dímero-D) para identificar CID en pacientes con trombocitopenia severa 5, 6
• La CID típicamente presenta trombocitopenia junto con anormalidades de coagulación, distinguiéndola de trombocitopenia inmune aislada 5, 7, 8

Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH)

• La TIH debe considerarse inmediatamente si el paciente ha recibido cualquier tipo de heparina en los últimos 3 meses, típicamente presentándose 5-10 días después del inicio de heparina con trombocitopenia moderada (30-70 G/L) 2, 6, 3
• Calcular el puntaje 4T inmediatamente (evalúa grado de trombocitopenia, tiempo, presencia de trombosis, ausencia de otras causas) para determinar probabilidad clínica 2, 6, 4
• Si el puntaje 4T es ≥4, suspender toda heparina e iniciar anticoagulación terapéutica con agente no-heparínico inmediatamente, incluso antes de confirmación de laboratorio 5, 6
• Solicitar anticuerpos anti-PF4 inmediatamente cuando la probabilidad clínica es intermedia o alta 2, 6

Microangiopatías Trombóticas (MAT)

• La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome urémico hemolítico (SUH) causan consumo plaquetario por trombosis microvascular 5, 6, 4
• La PTT requiere plasmaféresis urgente que salva vidas y debe iniciarse inmediatamente ante sospecha, sin esperar confirmación diagnóstica 5, 4, 8
• Buscar la péntada clásica: trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, cambios neurológicos, disfunción renal y fiebre (aunque no siempre están presentes los cinco) 5, 4

Causas Relacionadas con Medicamentos

Trombocitopenia Inducida por Fármacos

• Revisar exhaustivamente todos los medicamentos utilizados para tratamiento de infección urinaria y sepsis: vancomicina, cefazolina, oxacilina, clindamicina, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol pueden causar trombocitopenia inmune 2, 6, 3
• La trombocitopenia inducida por fármacos típicamente ocurre 5-14 días después de exposición al medicamento 2, 6
• Suspender el medicamento sospechoso es el tratamiento definitivo; la recuperación plaquetaria ocurre típicamente en 7-10 días 3, 7, 8

Causas Infecciosas Directas

Supresión Medular por Infección

• Las infecciones virales pueden suprimir la producción medular de plaquetas 2, 3, 9
• En adultos mayores con trombocitopenia típica de PTI, realizar pruebas obligatorias de VIH y hepatitis C independientemente de factores de riesgo, ya que estas infecciones pueden ser clínicamente indistinguibles de PTI primaria 2, 3, 8
• La bacteriemia por infección urinaria puede causar trombocitopenia por mecanismos múltiples incluyendo CID y supresión medular 1

Causas Hematológicas Subyacentes

Trastornos de Médula Ósea

• Los síndromes mielodisplásicos, leucemias y otras neoplasias pueden deteriorar la función megacariocítica 2, 9, 8
• En pacientes mayores de 60 años, el examen de médula ósea es mandatorio para excluir síndromes mielodisplásicos, leucemias u otras neoplasias, independientemente de otras características 2, 3
• La presencia de pancitopenia (no solo trombocitopenia aislada) sugiere fuertemente trastorno medular y requiere evaluación inmediata 2, 7, 9

Trombocitopenia Inmune Secundaria

• La trombocitopenia inmune secundaria puede asociarse con enfermedades autoinmunes, infecciones virales y trastornos linfoproliferativos 2, 3
• Buscar esplenomegalia, hepatomegalia o linfadenopatía en el examen físico; su presencia excluye PTI primaria y sugiere causas secundarias 1, 2, 3

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Excluir Pseudotrombocitopenia

• Solicitar recuento plaquetario en tubo con heparina o citrato de sodio para excluir aglutinación plaquetaria dependiente de EDTA 2, 3, 7
• Revisar personalmente el frotis de sangre periférica para identificar agregación plaquetaria 2, 3

Paso 2: Evaluación de Laboratorio Inicial

• Biometría hemática completa con diferencial para determinar si hay trombocitopenia aislada versus pancitopenia 2, 3, 7
• Frotis de sangre periférica revisado por hematólogo o patólogo para identificar esquistocitos, plaquetas gigantes o anormalidades leucocitarias 2, 3
• Estudios de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno, dímero-D) para evaluar CID 5, 6, 8

Paso 3: Evaluación Específica por Contexto Clínico

• Si ha recibido heparina: calcular puntaje 4T y solicitar anticuerpos anti-PF4 2, 6
• Si hay esquistocitos o anemia hemolítica: considerar MAT y solicitar ADAMTS13, LDH, haptoglobina 5, 4, 8
• Si hay fiebre, pérdida de peso o dolor óseo: realizar examen de médula ósea para excluir trastornos subyacentes 2, 3

Paso 4: Pruebas Serológicas Obligatorias en Adultos

• VIH y hepatitis C en todos los adultos con sospecha de trombocitopenia inmune, independientemente de factores de riesgo 2, 3, 8
• Considerar H. pylori en adultos con PTI típica, ya que la erradicación puede resolver la trombocitopenia 2, 3

Trampas Diagnósticas Críticas a Evitar

• No diagnosticar PTI sin revisar personalmente el frotis de sangre periférica, ya que los contadores automatizados pueden perder pseudotrombocitopenia, plaquetas gigantes o esquistocitos 2, 3
• No omitir pruebas de VIH y VHC en adultos, porque estas infecciones pueden enmascararse como PTI primaria 2, 3
• No asumir que trombocitopenia siempre causa sangrado: TIH, síndrome antifosfolípido y MAT presentan paradójicamente trombosis con trombocitopenia 5, 3, 4
• No retrasar la suspensión de heparina en TIH sospechada: cada hora de retraso aumenta el riesgo de trombosis catastrófica 6, 4
• No retrasar plasmaféresis en PTT sospechada: la mortalidad sin tratamiento excede 90% 5, 4

Consideraciones de Manejo Basadas en Recuento Plaquetario

• Recuento >50,000/μL: generalmente asintomático, riesgo bajo de sangrado 3, 7
• Recuento 20,000-50,000/μL: puede presentar manifestaciones cutáneas leves (petequias, púrpura) 3, 7
• Recuento 10,000-30,000/μL: puede sangrar con trauma mínimo 7, 9
• Recuento <10,000/μL: alto riesgo de sangrado espontáneo severo, constituye emergencia hematológica 3, 7, 8

La transfusión profiláctica de plaquetas se recomienda cuando el recuento es <10,000/mm³ en ausencia de sangrado aparente, <20,000/mm³ si hay riesgo significativo de sangrado, y ≥50,000/mm³ para sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos 1, 8