Significado de los Ruidos Cardíacos
Primer Ruido Cardíaco (S1)
El primer ruido cardíaco (S1) representa el cierre de las válvulas auriculoventriculares (mitral y tricúspide) al inicio de la sístole ventricular. 1, 2
Componentes de S1:
Componente de baja frecuencia inicial: Ocurre simultáneamente con el inicio del movimiento rápido de cierre de la válvula mitral, representando vibraciones causadas por la contracción ventricular izquierda y la desaceleración del flujo sanguíneo anterógrado a través de la válvula mitral 3
M1 (componente mitral): El primer componente de alta frecuencia coincide con el cierre completo de la válvula mitral, ocurriendo aproximadamente 0.06 segundos después de la onda Q del electrocardiograma en personas normales 1, 4
T1 (componente tricúspide): El cierre de la válvula tricúspide puede coincidir con M1 en 70% de los pacientes, o puede contribuir al segundo componente de alta frecuencia de S1 en 30% de los casos 4, 2
Alteraciones patológicas de S1:
En estenosis mitral: El intervalo Q-M1 se prolonga a 0.10 segundos, resultando en algunos casos en desdoblamiento invertido de S1 1
Ambos componentes de alta frecuencia de S1 se relacionan con el cierre de las válvulas mitral y tricúspide, aunque eventos de la raíz aórtica pueden contribuir vibraciones de menor frecuencia 2
Segundo Ruido Cardíaco (S2)
S2 representa el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar) al final de la sístole.
Características diagnósticas:
A2 (componente aórtico) ausente o suave, o desdoblamiento invertido de S2: Sugiere estenosis aórtica severa 5, 6
Desdoblamiento fijo de S2 durante inspiración y espiración: En presencia de un soplo mesosistólico grado 2/6 en el área pulmonar y borde esternal izquierdo, sugiere comunicación interauricular 5, 6
Desdoblamiento fisiológico: El componente pulmonar (P2) normalmente se retrasa durante la inspiración debido al aumento del retorno venoso al ventrículo derecho 5
Sonidos de Eyección
Los sonidos de eyección ocurren cuando las válvulas semilunares alcanzan su posición completamente abierta, causando desaceleración súbita de la columna de sangre. 1
Tipos específicos:
Sonido de eyección aórtico temprano: Audible durante inspiración y espiración, sugiere válvula aórtica bicúspide, ocurriendo aproximadamente 0.13 segundos después de la onda Q 5, 6, 1
Sonido de eyección pulmonar: Audible solo durante la espiración en el área pulmonar y borde esternal izquierdo, indica estenosis pulmonar, ocurriendo aproximadamente 0.10 segundos después de la onda Q 5, 6, 1
En pacientes con anomalías del lado derecho sin estenosis valvular: El sonido de eyección de origen pulmonar puede ocurrir 0.18 segundos después de la onda Q 1
Clic Mesosistólico y Tercer Ruido (S3)
El clic mesosistólico resulta del tensado súbito del aparato valvular mitral cuando las valvas prolapsan hacia la aurícula izquierda durante la sístole, siendo la característica auscultatoria principal del prolapso de válvula mitral. 5, 7
Características del clic en prolapso mitral:
Uno o más clics de alta frecuencia y corta duración que varían considerablemente en intensidad y momento según las condiciones de carga y contractilidad del ventrículo izquierdo 5, 7
Con la bipedestación (disminución del volumen telediastólico del VI): El prolapso ocurre más temprano en la sístole y el complejo clic-soplo se acerca a S1, característica única del prolapso mitral y la miocardiopatía hipertrófica 8, 7
Con la maniobra de cuclillas (aumento del volumen del VI): El complejo clic-soplo se desplaza hacia S2 5, 7
Con ejercicio de handgrip: Aumenta la poscarga y el volumen del VI, retrasando o reduciendo el prolapso, haciendo que el soplo se suavice o se desplace más tarde en la sístole 8
S3 (tercer ruido):
S3 representa el llenado ventricular rápido en la diástole temprana, típicamente indicando sobrecarga de volumen o disfunción ventricular
Puede ser normal en niños y adultos jóvenes, pero en adultos mayores generalmente indica insuficiencia cardíaca
Cuarto Ruido (S4)
S4 ocurre durante el período de llenado ventricular que sigue a la contracción auricular, por lo tanto requiere ritmo sinusal. 5
Significado clínico:
S4 indica disminución de la distensibilidad ventricular, causando que la contracción auricular genere vibraciones audibles al forzar sangre hacia un ventrículo rígido
Comúnmente presente en: Hipertensión arterial, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, isquemia miocárdica, e infarto agudo
Ausente en fibrilación auricular debido a la falta de contracción auricular organizada 5
Soplos Diastólicos
Todos los soplos diastólicos virtualmente siempre representan patología y requieren ecocardiografía. 6
Tipos principales:
Soplos diastólicos tempranos decrescendo: Los soplos de regurgitación aórtica o regurgitación pulmonar por hipertensión pulmonar son generalmente decrescendo, consistentes con la rápida disminución del volumen o tasa de regurgitación durante la diástole 5
Soplos mesodiastólicos: Usualmente se originan de las válvulas mitral y tricúspide, ocurren temprano durante el llenado ventricular, y se deben a una desproporción relativa entre el tamaño del orificio valvular y el volumen de flujo sanguíneo diastólico, típicamente por estenosis mitral o tricúspide 5
Soplos presistólicos: Comienzan durante el período de llenado ventricular que sigue a la contracción auricular, usualmente por estenosis mitral o tricúspide 5
Soplo de Austin-Flint: En regurgitación aórtica severa crónica, un soplo diastólico retumbante de baja frecuencia está frecuentemente presente en el ápice del VI, pudiendo ser mesodiastólico o presistólico, sin chasquido de apertura 5
Soplos Sistólicos
Soplos holosistólicos:
Los soplos holosistólicos persisten durante toda la sístole desde S1 hasta S2, indicando flujo entre cámaras con presiones ampliamente diferentes. 6
Regurgitación mitral: Soplo de alta frecuencia, soplante, mejor audible en el ápice, irradiando a la axila 6
Regurgitación tricúspide: Mejor audible en el borde esternal inferior izquierdo, aumenta con la inspiración 6
Comunicación interventricular: Soplo áspero en el borde esternal inferior izquierdo, aunque las CIV grandes con hipertensión pulmonar pueden producir solo soplos sistólicos tempranos 6
Soplos mesosistólicos:
La ecocardiografía es obligatoria para cualquier soplo mesosistólico grado ≥3, ya que el examen físico no puede distinguir confiablemente la estenosis aórtica benigna de la patológica. 6
Estenosis aórtica: Causa patológica más común, soplo crescendo-decrescendo mejor audible en el borde esternal superior derecho con irradiación a las carótidas 6
Estenosis pulmonar: Similar a la estenosis aórtica, con soplo en el borde esternal superior izquierdo 6
Soplo telesistólico:
Un soplo telesistólico indica que las valvas prolapsan a mitad de la sístole en lugar de tener fuga durante toda la sístole, típicamente de prolapso de válvula mitral 8
El soplo es típicamente de frecuencia media a alta, más fuerte en el ápice cardíaco, y puede tener calidad musical o de bocina 5, 7
A diferencia de otras formas de regurgitación mitral: El handgrip aumenta la intensidad del soplo al aumentar el flujo regurgitante en la regurgitación mitral isquémica, funcional y reumática, pero en el prolapso mitral el handgrip retrasa o reduce el prolapso 8