Atomoxetina para el Tratamiento del TDAH
Recomendación Principal
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina aprobado como terapia de primera línea en Estados Unidos para el TDAH en niños, adolescentes y adultos, aunque se posiciona como segunda línea después de los estimulantes en la mayoría de los contextos debido a su menor tamaño del efecto y inicio de acción retardado. 1
Indicaciones Específicas para Uso de Primera Línea
La atomoxetina debe considerarse como terapia inicial en las siguientes situaciones clínicas específicas:
- Trastornos comórbidos por uso de sustancias, donde el riesgo de abuso de estimulantes es inaceptable 1
- Trastornos de tics o síndrome de Tourette, ya que los estimulantes pueden exacerbar los tics 1
- Trastornos de ansiedad comórbidos significativos, donde los estimulantes pierden su ventaja habitual del 70-80% de respuesta y pueden empeorar la ansiedad, agitación o pensamientos acelerados 1
- Trastorno del espectro autista con TDAH, donde la atomoxetina muestra eficacia y causa menos alteraciones del sueño que los estimulantes 1
Régimen de Dosificación
Dosis Inicial, Objetivo y Máxima
Niños y adolescentes ≤70 kg:
Niños y adolescentes >70 kg y adultos:
Titulación y Administración
- Ajustar la dosis cada 7-14 días según la tolerabilidad 1
- Puede administrarse una vez al día (por la mañana o por la noche) o dividirse en dos dosis iguales para reducir efectos adversos 1, 2
- La dosificación vespertina puede ser ventajosa si el paciente experimenta somnolencia inicial 1
- La dosificación dividida inicialmente puede reducir efectos secundarios, con opción de transición a una vez al día posteriormente 1
Ajustes de Dosis Especiales
Metabolizadores lentos de CYP2D6 (aproximadamente 7% de caucásicos, 2% de afroamericanos):
- Estos pacientes experimentan exposición 10 veces mayor al fármaco con una vida media de aproximadamente 24 horas 1
- Requieren ajuste de dosis hacia abajo 2
Inhibidores potentes de CYP2D6 (ej. paroxetina):
- Producen cambios farmacocinéticos similares a los metabolizadores lentos 3
- Requieren ajuste de dosis de atomoxetina 1, 2
Insuficiencia hepática:
Contraindicaciones Absolutas
- Hipersensibilidad a la atomoxetina o cualquier componente del producto 2
- Uso dentro de las 2 semanas posteriores a la suspensión de un IMAO u otros fármacos que afecten las concentraciones de monoaminas cerebrales 2
- Glaucoma de ángulo cerrado 2
- Feocromocitoma o antecedentes de feocromocitoma 2
- Trastornos cardiovasculares graves que puedan deteriorarse con aumentos clínicamente importantes de la frecuencia cardíaca y la presión arterial 2
Parámetros de Monitoreo
Monitoreo Cardiovascular
- Obtener presión arterial y frecuencia cardíaca basales antes de iniciar el tratamiento 1
- Monitorear la presión arterial y la frecuencia cardíaca en cada visita, vigilando bradicardia, hipotensión o hipertensión 1
- La atomoxetina produce aumentos estadísticamente (pero no clínicamente) significativos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial 3
- Usar con precaución en pacientes con hipertensión, taquicardia o enfermedad cardiovascular o cerebrovascular 2
Historia Cardiovascular Crítica
- Obtener historia médica completa del paciente y familiares de primer grado antes de iniciar el tratamiento 1
- Antecedentes de muerte súbita, desmayos repetidos o arritmias en familiares contraindican su uso 1
- La atomoxetina generalmente no debe usarse en niños o adolescentes con anomalías cardíacas estructurales graves conocidas, miocardiopatía, arritmias cardíacas graves u otros problemas cardíacos graves 2
Monitoreo de Crecimiento
- Monitorear altura y peso en pacientes pediátricos 2
- Puede haber pérdida inicial de altura y peso esperados, pero eventualmente vuelve a la normalidad a largo plazo 3
Monitoreo de Ideación Suicida (ADVERTENCIA DE CAJA NEGRA)
- Riesgo aumentado de ideación suicida en niños y adolescentes (no en adultos) 1, 2
- Monitorear estrechamente durante los primeros meses de tratamiento o con cambios de dosis 1, 2
- No se produjeron suicidios en los ensayos clínicos 2
Monitoreo Hepático
- Suspender y no reiniciar en pacientes con ictericia o evidencia de laboratorio de lesión hepática 2
- Raramente, la atomoxetina puede asociarse con lesión hepática grave 3
Evaluación de Síntomas Psiquiátricos
- Evaluar para detectar trastorno bipolar antes de iniciar la atomoxetina mediante historia cuidadosa que incluya antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión 1
- Monitorear la aparición o empeoramiento de comportamiento agresivo u hostilidad 2
- Considerar suspender la atomoxetina si aparecen nuevos síntomas psicóticos o maníacos 2
Otros Parámetros
- Vigilar retención urinaria o dificultades para orinar, especialmente en pacientes con obstrucción del flujo urinario 2
- Priapismo: requiere atención médica inmediata si se sospecha 2
Efectos Adversos Comunes
En Niños y Adolescentes (≥5% e incidencia al menos el doble que placebo)
- Náuseas 2, 3
- Vómitos 2, 3
- Fatiga 2
- Disminución del apetito 2, 3
- Dolor abdominal 2, 3
- Somnolencia 2, 3
- Cefalea 3
En Adultos (≥5% e incidencia al menos el doble que placebo)
- Estreñimiento 2
- Boca seca 2, 4
- Náuseas 2, 4
- Fatiga 2
- Disminución del apetito 2
- Mareos 2, 4
- Disfunción eréctil 2, 4
- Dificultad para orinar/retención urinaria 2, 4
- Dismenorrea 4
- Disminución de la libido 4
Características de los Efectos Adversos
- La mayoría son leves a moderados y transitorios 3
- Los efectos secundarios gastrointestinales iniciales, somnolencia y disminución del apetito son particularmente comunes si la dosis se aumenta demasiado rápido 1
- La tasa de discontinuación fue del 3.5% con atomoxetina versus 1.4% con placebo, y parece ser dependiente de la dosis, con mayor porcentaje de discontinuación a dosis >1.5 mg/kg/día 4
- Los metabolizadores lentos de CYP2D6 experimentan tasas significativamente más altas de efectos adversos, incluida la fatiga, debido a una exposición 10 veces mayor al fármaco 1
Perfil de Efectos Adversos Comparado con Estimulantes
- La somnolencia es más común con atomoxetina 3
- El insomnio es más común con estimulantes 3
- La atomoxetina causa menos efectos sobre el apetito y el crecimiento en comparación con los estimulantes 1
- La atomoxetina tiene menos efectos sobre el sueño que el metilfenidato 3
Inicio de Acción y Expectativas del Paciente
- Los efectos terapéuticos completos requieren 6-12 semanas para desarrollarse 1
- Esto contrasta con los estimulantes, que típicamente producen mejoría de los síntomas en días 1
- Evaluar la respuesta al tratamiento después de 6-12 semanas, ya que tiene un inicio de acción retardado 1
- Los pacientes deben ser informados sobre este cronograma retardado para mantener el cumplimiento 1
Ventajas Únicas de la Atomoxetina
- Proporciona cobertura de síntomas "las 24 horas" sin los picos y valles asociados con los medicamentos estimulantes 1
- Riesgo insignificante de abuso o mal uso; no es una sustancia controlada en Estados Unidos 3, 5
- Puede administrarse por la noche si es necesario, ofreciendo flexibilidad en el horario de dosificación 1
- Beneficia a estudiantes universitarios durante el día y la noche para estudiar debido a efectos continuos 1
- Puede suspenderse abruptamente sin necesidad de reducción gradual, a diferencia de los agonistas alfa-2 (clonidina, guanfacina) que requieren reducción gradual para evitar hipertensión de rebote 1
Estrategias de Terapia Combinada
Con ISRS para Ansiedad Residual
- Si los síntomas de TDAH mejoran con atomoxetina pero la ansiedad persiste, agregar un ISRS (ej. fluoxetina o sertralina) es seguro y efectivo 1
- Precaución con ISRS inhibidores de CYP2D6 (ej. paroxetina) porque pueden elevar las concentraciones plasmáticas de atomoxetina y pueden requerir ajuste de dosis 1
Con Clonidina para Hiperactividad/Agresión/Sueño
- La clonidina puede agregarse como adyuvante para reducir la agresión, proporcionar mejor control de los síntomas de TDAH y contrarrestar el insomnio 1
- Iniciar clonidina a 0.05 mg (media tableta) al acostarse y aumentar lentamente, nunca excediendo 0.3 mg/día 1
- La clonidina es particularmente útil cuando la hiperactividad/impulsividad persiste a pesar de la optimización de la atomoxetina 1
- Obtener presión arterial y frecuencia cardíaca basales antes de agregar clonidina 1
- Historia de muerte súbita, desmayos repetidos o arritmias en familiares descarta su uso 1
Optimización de Dosis en Agresión Resistente al Tratamiento
- Para niños/adolescentes con TDAH y agresión persistente, aumentar la atomoxetina al rango terapéutico máximo de 1.2 mg/kg/día hasta un techo de 1.4 mg/kg/día o 100 mg/día, lo que sea menor 1
- Reevaluar después de 6-12 semanas en la dosis optimizada antes de declarar fracaso del tratamiento 1
- Considerar iniciar un estimulante (ej. metilfenidato de liberación prolongada) como terapia adyuvante de primera línea cuando la respuesta no estimulante es parcial 1
Manejo de Agitación Aguda Intercurrente
- La combinación de lorazepam de acción corta más un antipsicótico se sugiere frecuentemente para pacientes pediátricos agudamente agitados 1
- Lorazepam es el benzodiazepínico preferido (0.5-1 mg según sea necesario, limitando el uso a no más de 2-3 veces por semana) debido a su inicio rápido, absorción oral rápida y completa, y falta de metabolitos activos 1
- Evitar la terapia antipsicótica crónica para el manejo de la ira; reservar los antipsicóticos solo para agitación aguda a corto plazo 1
- Implementar técnicas de desescalada conductual durante episodios agudos 1
Integración en el Tratamiento Integral
- El tratamiento farmacológico debe ser parte de un programa de tratamiento multimodal que incluya psicoeducación, intervenciones psicoterapéuticas y apoyo psicosocial 1
- En niños preescolares (menores de 6 años), las intervenciones psicosociales y conductuales (entrenamiento de padres) deben ser el tratamiento primario, con tratamiento farmacológico reservado para casos graves que no responden a enfoques conductuales 1
Reacciones Alérgicas
- Posibles reacciones alérgicas, incluidas reacciones anafilácticas, edema angioneurótico, urticaria y erupción cutánea 2
Consideraciones Prácticas Adicionales
- La atomoxetina no tiene potencial de abuso según los datos disponibles 3, 5
- La atomoxetina funciona mediante el bloqueo continuo de la recaptación de norepinefrina, lo que requiere niveles de fármaco en estado estacionario para mantener el efecto terapéutico en la corteza prefrontal 1
- Debe tomarse de forma consistente para lograr un beneficio óptimo 1
- Los efectos adversos comunes se resuelven después de suspender la atomoxetina 1