Diagnóstico del Síndrome de Cushing en Pacientes que Toman Suplementos Naturistas con Glucocorticoides
En un paciente que ha estado tomando suplementos naturistas que potencialmente contienen glucocorticoides ocultos, el diagnóstico del síndrome de Cushing exógeno se confirma mediante la medición simultánea de cortisol matutino (que estará suprimido a <1.8 μg/dL) y ACTH (que estará suprimido a <5 pg/mL), seguido de detección de glucocorticoides sintéticos mediante cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS) en plasma u orina. 1
Paso 1: Documentación Sistemática de Todas las Fuentes de Glucocorticoides
- Interrogue específicamente sobre todos los productos naturistas, suplementos herbales y productos de venta libre que el paciente esté tomando, ya que estos pueden contener glucocorticoides ocultos como dexametasona 2, 1
- Los suplementos como "Artri King" han sido reportados como causantes de síndrome de Cushing exógeno por contener dexametasona no declarada 3
- Documente también corticosteroides inhalados (especialmente si se combinan con itraconazol u otros azoles), corticosteroides tópicos y orales 1
Paso 2: Confirmación Bioquímica del Síndrome de Cushing Exógeno
Mediciones Matutinas Simultáneas (08:00-09:00h)
El patrón diagnóstico clave del síndrome de Cushing exógeno es:
- Cortisol matutino suprimido (<1.0-0.5 μg/dL) indicando supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal 3
- ACTH suprimido (<5 pg/mL) confirmando origen exógeno 3, 4
- Este patrón diferencia claramente el Cushing exógeno del endógeno, donde el ACTH estaría normal o elevado en enfermedad de Cushing (>5 pg/mL) 2, 5
Detección de Glucocorticoides Sintéticos
- Realice screening de glucocorticoides sintéticos (especialmente dexametasona) mediante LC-MS/MS en plasma o orina 1
- En el caso reportado, los niveles de dexametasona fueron 210 ng/dL mientras tomaba el suplemento (valor de referencia <100 ng/dL) 3
- Cinco días después de suspender el suplemento, el nivel bajó a 24 ng/dL 3
Paso 3: Confirmación Mediante Suspensión del Suplemento
- Suspenda el suplemento sospechoso y repita las mediciones de cortisol y ACTH a las 1-4 semanas 1
- En síndrome de Cushing exógeno, el cortisol matutino se recuperará (por ejemplo, de <1.0 a 9.1 μg/dL) y el ACTH aumentará (de <5 a 68 pg/mL) después de suspender la fuente exógena 3
- Advertencia crítica: Monitoree estrechamente para insuficiencia adrenal durante la retirada, ya que la supresión prolongada del eje puede causar crisis adrenal potencialmente mortal 1, 6
Consideraciones Especiales y Trampas Comunes
No Confunda con Síndrome de Cushing Endógeno
- Si el ACTH es detectable (>5 pg/mL) con cortisol elevado, esto indica Cushing ACTH-dependiente (endógeno), no exógeno 2, 5
- En ese caso, proceda con pruebas de primera línea para Cushing endógeno: cortisol salival nocturno (sensibilidad 95%, especificidad 100%), cortisol libre urinario de 24 horas, o prueba de supresión con 1 mg de dexametasona 2, 7
Barreras del Idioma y Educación del Paciente
- Los pacientes con antecedentes migratorios y barreras idiomáticas tienen mayor riesgo de uso inadvertido de glucocorticoides tópicos o suplementos contaminados 6
- Utilice intérpretes cuando sea necesario para documentar exhaustivamente todos los productos utilizados 6
Manejo de la Retirada
- La retirada inmediata de esteroides exógenos puede causar insuficiencia adrenal potencialmente mortal 4, 6
- Considere terapia de reemplazo con hidrocortisona durante la retirada gradual, especialmente si el uso fue prolongado (>4 semanas) 6
- Repita cortisol y ACTH matutinos 1-4 semanas después de suspender para confirmar recuperación del eje 1
Manifestaciones Clínicas a Buscar
- Aumento rápido de peso (en 6-12 meses), estrías anchas (≥1 cm) violáceas, cara de "luna llena", acumulación de grasa dorsocervical y supraclavicular 7, 3
- Nuevos diagnósticos de diabetes tipo 2, prediabetes o hipertensión en el contexto de uso de suplementos 3
- Debilidad muscular proximal, piel frágil con hematomas fáciles, mala cicatrización de heridas 7, 3