Objetivo de Pérdida de Peso con Terapia Diurética en Ascitis
El objetivo de pérdida de peso con diuréticos en pacientes con ascitis cirrótica es máximo 0.5 kg/día en pacientes sin edema periférico y máximo 1 kg/día en pacientes con edema periférico. 1, 2, 3
Fundamento Fisiológico
La limitación de la pérdida de peso a estos objetivos específicos se basa en la capacidad fisiológica del peritoneo para reabsorber líquido ascítico:
- La ascitis solo puede reabsorberse a aproximadamente 700-900 mL/día desde la cavidad peritoneal hacia el espacio vascular. 2
- El edema periférico proporciona un reservorio adicional de líquido que puede movilizarse sin comprometer el volumen intravascular, permitiendo una diuresis más agresiva (hasta 1 kg/día) en estos pacientes. 2, 3
- Exceder estos límites causa depleción del volumen intravascular y precipita insuficiencia renal inducida por diuréticos y/o hiponatremia. 1
Algoritmo de Titulación de Diuréticos
Para Primer Episodio de Ascitis:
- Iniciar con espironolactona sola 100 mg/día, aumentando cada 7 días (en pasos de 100 mg) hasta máximo 400 mg/día si no hay respuesta. 1
- Agregar furosemida 40 mg/día solo si no responde a espironolactona, aumentando en pasos de 40 mg cada 7 días hasta máximo 160 mg/día. 1
Para Ascitis Recurrente:
- Iniciar tratamiento combinado desde el principio: espironolactona 100 mg/día + furosemida 40 mg/día. 1
- Aumentar ambos medicamentos simultáneamente cada 7 días hasta máximo 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida. 1
Monitoreo Crítico
Durante las primeras semanas de tratamiento, una proporción significativa de pacientes desarrolla complicaciones inducidas por diuréticos, requiriendo:
- Mediciones frecuentes de creatinina sérica, sodio y potasio durante el primer mes, luego cada 2-4 meses una vez estable. 1, 2
- La excreción urinaria de sodio debe exceder 78 mmol/día para producir la pérdida de peso objetivo. 1, 2, 3
- Un cociente sodio/potasio urinario >1 en muestra aislada predice excreción de sodio >78 mmol/día con 90% de precisión, evitando recolecciones de 24 horas. 1
Criterios para Suspender o Reducir Diuréticos
Suspender todos los diuréticos temporalmente si:
- Sodio sérico <120-125 mmol/L 1, 2, 3
- Creatinina sérica ≥2.0 mg/dL 1, 2, 3
- Potasio sérico ≥6.0 mmol/L (suspender espironolactona) 1, 3
- Encefalopatía hepática progresiva 1
- Calambres musculares incapacitantes 1
Suspender furosemida si potasio sérico <3.0 mmol/L. 1
Trampas Comunes a Evitar
- No restringir líquidos a menos que el sodio sérico sea <120-125 mmol/L, ya que es la restricción de sodio (no de líquidos) lo que produce pérdida de peso. 1
- Los AINEs pueden convertir pacientes sensibles a diuréticos en refractarios y deben evitarse completamente. 1
- La hiperkalemia es más frecuente con terapia combinada desde el inicio (18% vs 4% con terapia secuencial), requiriendo vigilancia estrecha. 4
- La insuficiencia renal inducida por diuréticos ocurre en 14-20% de pacientes hospitalizados y generalmente es reversible al suspender o reducir diuréticos. 2
Manejo a Largo Plazo
Una vez movilizada la ascitis:
- Reducir diuréticos a la dosis mínima efectiva para mantener al paciente con ascitis mínima o ausente. 1, 2, 3
- Continuar restricción de sodio (2000 mg/día o 88 mmol/día) indefinidamente para prevenir reacumulación. 1, 2, 3
- La abstinencia de alcohol es crucial en pacientes con cirrosis alcohólica, pudiendo resultar en resolución de ascitis o mejor respuesta a terapia médica. 1