A 20‑year‑old with depression started sertraline (Zoloft) 50 mg daily 4 weeks ago and now has partial improvement but occasional low mood and insomnia—what is the most appropriate next step?

Optimizar el tratamiento de sertraline para depresión y ansiedad persistentes con insomnio

Aumentar la dosis de sertraline inmediatamente

Aumenta sertraline a 100 mg diarios ahora mismo, ya que 4 semanas a 50 mg es un ensayo adecuado en duración pero insuficiente en dosis para muchos pacientes. 1

• Aproximadamente 38% de pacientes no logran respuesta durante 6-12 semanas con dosis iniciales de ISRS, y 54% no alcanzan remisión completa 1
• La dosis de 50 mg es el punto de partida estándar, pero la mayoría de pacientes requieren titulación hasta 100-200 mg para respuesta óptima 2, 3
• Después de 4 semanas a 50 mg sin respuesta completa, el siguiente paso es aumentar a 100 mg y evaluar por 2-4 semanas adicionales antes de considerar otras estrategias 4
• Los estudios demuestran que continuar tratamiento con dosis más altas (100-150 mg) después de respuesta parcial resulta en 67-70% de respuesta acumulada en las siguientes 5 semanas 4

Cronograma de titulación

• Aumenta a 100 mg diarios inmediatamente (puede tomarse en cualquier momento del día) 2
• Evalúa respuesta después de 2-4 semanas a 100 mg 2, 4
• Si la respuesta sigue siendo insuficiente después de 2-4 semanas a 100 mg, aumenta a 150 mg 2
• La dosis máxima es 200 mg diarios si es necesario 2, 3
• Los ajustes de dosis pueden hacerse en intervalos de 1-2 semanas para sertraline debido a su vida media de 24 horas 2

Agregar tratamiento específico para insomnio AHORA

Inicia doxepin 3 mg al acostarse esta noche para el insomnio de mantenimiento del sueño, ya que es el agente de primera línea con mejor evidencia y perfil de seguridad. 5

Justificación para doxepin

• Doxepin 3-6 mg reduce el despertar después del inicio del sueño en 22-23 minutos con evidencia de calidad moderada 5
• A dosis hipnóticas (3-6 mg), doxepin tiene efectos anticolinérgicos mínimos y no tiene potencial de abuso 5
• Es específicamente recomendado por la American Academy of Sleep Medicine para insomnio de mantenimiento del sueño 5
• No tiene interacciones significativas con sertraline 5

Protocolo de dosificación de doxepin

• Comienza con 3 mg al acostarse 5
• Si después de 1-2 semanas la respuesta es insuficiente, aumenta a 6 mg 5
• Toma 30 minutos antes de acostarse con al menos 7 horas disponibles para dormir 5

Alternativas de segunda línea si doxepin falla

• Suvorexant 10 mg (antagonista del receptor de orexina) reduce el despertar después del inicio del sueño en 16-28 minutos 5
• Eszopiclone 2-3 mg para insomnio de inicio y mantenimiento, aumenta el tiempo total de sueño en 28-57 minutos 5
• Ramelteon 8 mg para insomnio de inicio, sin potencial de abuso 5

Iniciar Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) inmediatamente

La TCC-I debe iniciarse ANTES o junto con cualquier medicamento para el sueño, ya que proporciona resultados superiores a largo plazo que se mantienen después de suspender la medicación. 5

Componentes esenciales de TCC-I

• Control de estímulos: Usa la cama solo para dormir y sexo; sal de la cama si no duermes en 20 minutos 5
• Restricción del sueño: Limita el tiempo en cama = tiempo total de sueño + 30 minutos 5
• Técnicas de relajación: Relajación muscular progresiva, respiración diafragmática 5
• Reestructuración cognitiva: Desafía pensamientos negativos sobre el sueño 5
• Higiene del sueño: Horario regular de despertar, evita cafeína después del mediodía, ejercicio regular pero no cerca de la hora de dormir 5

Opciones de entrega de TCC-I

• Terapia individual, sesiones grupales, programas telefónicos, módulos web, o libros de autoayuda—todos muestran efectividad 5
• La TCC-I puede implementarse incluso con recursos limitados 5

Medicamentos que NUNCA debes usar para el insomnio

• Trazodone: Solo 10 minutos de reducción en latencia del sueño, sin mejora en calidad subjetiva del sueño, los daños superan los beneficios 5
• Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina, doxilamina): Sin datos de eficacia, efectos anticolinérgicos fuertes, tolerancia en 3-4 días 5
• Benzodiacepinas tradicionales (lorazepam, clonazepam, diazepam): Riesgo alto de caídas, deterioro cognitivo, dependencia, asociación con demencia 5
• Antipsicóticos (quetiapina, olanzapina): Evidencia débil, riesgos metabólicos significativos 5
• Melatonina: Solo 9 minutos de reducción en latencia del sueño, evidencia insuficiente 5

Monitoreo de seguridad crítico

Durante las primeras 1-2 semanas

• Monitorea ideación suicida de cerca, especialmente en pacientes menores de 24 años, ya que los ISRS aumentan el riesgo de pensamiento suicida emergente del tratamiento 1
• El riesgo absoluto es 1% para antidepresivos vs 0.2% para placebo (número necesario para dañar = 143) 1
• Contacto semanal durante ajustes de dosis 1

Monitoreo continuo

• Evalúa respuesta del tratamiento a las 4 semanas y 8 semanas usando escalas estandarizadas 1
• Monitorea efectos adversos: náusea, diarrea, cefalea, disfunción sexual, sudoración 2
• Evalúa parámetros del sueño: latencia de inicio del sueño, despertares nocturnos, tiempo total de sueño, funcionamiento diurno 5
• Busca comportamientos complejos del sueño (caminar dormido, conducir dormido) con cualquier hipnótico—suspende inmediatamente si ocurren 5

Duración del tratamiento

• Continúa sertraline por mínimo 4-9 meses después de respuesta satisfactoria para primer episodio de depresión 1
• Para episodios recurrentes, considera duración más larga (≥1 año) o terapia de mantenimiento de por vida 1
• Limita hipnóticos a ≤4 semanas según etiquetado de FDA; evidencia insuficiente para uso rutinario más allá de este período 5
• Usa la dosis efectiva más baja por la duración más corta necesaria, integrando TCC-I para permitir eventual reducción gradual 5

Errores comunes que debes evitar

• NO suspendas sertraline prematuramente—la respuesta completa puede tomar 6-8 semanas; respuesta parcial a las 4 semanas justifica tratamiento continuo, no cambio 1
• NO aumentes la dosis de sertraline demasiado rápido—permite 2-4 semanas en cada dosis antes de aumentar 2
• NO inicies farmacoterapia para el sueño sin implementar TCC-I—las intervenciones conductuales proporcionan efectos más sostenidos que la medicación sola 5
• NO combines múltiples agentes sedantes—aumenta marcadamente el riesgo de depresión respiratoria, deterioro cognitivo, caídas 5
• NO suspendas sertraline abruptamente—reduce gradualmente durante mínimo 2-4 semanas para evitar síndrome de discontinuación 2
• NUNCA combines sertraline con IMAOs—riesgo de síndrome serotoninérgico 2

Si no hay respuesta después de 6-8 semanas a dosis terapéuticas

• Reevalúa adherencia, diagnóstico, comorbilidades, factores psicosociales 1
• Considera cambiar a otro ISRS (escitalopram) o IRSN (venlafaxina de liberación prolongada) 1
• Venlafaxina puede tener tasas de respuesta estadísticamente mejores que fluoxetina específicamente para depresión con síntomas prominentes de ansiedad 1
• Uno de cada cuatro pacientes se vuelve libre de síntomas después de cambiar medicamentos 1

Consideraciones especiales para este paciente de 20 años

• Monitoreo de suicidio es CRÍTICO—los adultos jóvenes tienen el riesgo más alto de ideación suicida emergente del tratamiento con ISRS 1
• La dosis estándar de adultos de sertraline (50-200 mg) es apropiada; no se necesita ajuste basado en edad 2, 6, 7
• Educación del paciente sobre expectativas realistas: mejora estadísticamente significativa puede ocurrir en 2 semanas, mejora clínicamente significativa típicamente en la semana 6, mejora máxima en la semana 12 o después 2