Manejo Escalonado del Asma Persistente
Para pacientes con asma persistente, inicie corticosteroides inhalados (ICS) diarios como terapia controladora de primera línea, ajustando la intensidad del tratamiento según la severidad inicial y el nivel de control alcanzado, con evaluaciones cada 2-6 semanas para determinar si es necesario escalar o reducir la terapia. 1, 2
Clasificación Inicial de Severidad
Antes de iniciar tratamiento, clasifique la severidad del asma evaluando dos dominios: deterioro (síntomas actuales) y riesgo (exacerbaciones futuras) 1:
Asma Intermitente
- Síntomas ≤2 días/semana
- Despertares nocturnos ≤2 veces/mes
- Uso de beta-agonistas de acción corta ≤2 días/semana
- FEV1 >80% del predicho
- 0-1 exacerbaciones/año requiriendo corticosteroides sistémicos 1
Asma Persistente Leve
- Síntomas >2 días/semana pero no diarios
- Despertares nocturnos 3-4 veces/mes
- FEV1 >80% del predicho
- Relación FEV1/FVC normal 1
Asma Persistente Moderada
- Síntomas diarios
- Despertares nocturnos >1 vez/semana pero no todas las noches
- Uso diario de beta-agonistas de acción corta
- FEV1 60-80% del predicho
- Relación FEV1/FVC reducida >5% 1
Asma Persistente Severa
- Síntomas durante todo el día
- Despertares nocturnos frecuentes (≥4 veces/semana)
- Uso de beta-agonistas varias veces al día
- FEV1 <60% del predicho
- ≥2 exacerbaciones/año requiriendo corticosteroides orales 1
Advertencia crítica: Los pacientes con ≥2 exacerbaciones requiriendo corticosteroides sistémicos en el último año deben considerarse con asma persistente, incluso si sus síntomas sugieren asma intermitente 1.
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Asma Intermitente
- Tratamiento: Beta-agonista de acción corta (SABA) según necesidad únicamente
- No requiere medicación controladora diaria 2
Paso 2: Asma Persistente Leve
- Tratamiento preferido: ICS a dosis bajas diariamente
- Alternativa: Modificadores de leucotrienos
- Rescate: SABA según necesidad o combinación ICS/formoterol según necesidad 1, 2
- Nota importante: La FDA aprobó albuterol/budesonida como terapia de rescate para reducir exacerbaciones en adultos ≥18 años, representando un cambio de paradigma en el tratamiento 3
Paso 3: Asma Persistente Moderada
- Tratamiento preferido: ICS a dosis baja-media + beta-agonista de acción prolongada (LABA)
- Alternativa: ICS a dosis media como monoterapia
- Considerar: Inmunoterapia subcutánea con alérgenos en pacientes con asma alérgica persistente 1, 2
Paso 4: Asma Persistente Moderada-Severa
- Tratamiento preferido: ICS a dosis media-alta + LABA
- Considerar agregar: Anticolinérgico de acción prolongada o modificador de leucotrienos
- Referencia a especialista recomendada a este nivel de cuidado 1
Paso 5-6: Asma Severa
- Tratamiento: ICS a dosis alta + LABA + terapias adicionales
- Considerar: Omalizumab u otros biológicos
- Referencia obligatoria a especialista en asma 1
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento
Evaluación del Control del Asma (≥12 años)
Bien Controlado:
- Síntomas ≤2 días/semana
- Despertares nocturnos <2 veces/mes
- Uso de SABA ≤2 días/semana
- Sin interferencia con actividades normales
- FEV1 o flujo pico >80% del predicho/mejor personal 1
No Bien Controlado:
- Síntomas >2 días/semana
- Despertares nocturnos 1-3 veces/semana
- Uso de SABA >2 días/semana
- Alguna limitación de actividades
- FEV1 o flujo pico 60-80% del predicho/mejor personal 1
Muy Pobremente Controlado:
- Síntomas durante todo el día
- Despertares nocturnos ≥4 veces/semana
- Uso de SABA varias veces al día
- Limitación extrema de actividades
- FEV1 o flujo pico <60% del predicho/mejor personal
- ≥2 exacerbaciones/año requiriendo corticosteroides orales 1
Frecuencia de Seguimiento
- Inicial: Cada 2-6 semanas hasta lograr control
- Mantenimiento: Cada 1-6 meses una vez estable 2
Antes de Escalar Tratamiento
Siempre verifique primero:
- Adherencia a la medicación
- Técnica correcta del inhalador
- Control ambiental de desencadenantes
- Condiciones comórbidas (rinitis, ERGE, obesidad) 1, 2
Error común: Escalar tratamiento sin verificar estos factores básicos resulta en sobretratamiento innecesario 1.
Cuándo Reducir Tratamiento (Step Down)
- Criterio: Asma bien controlada por al menos 3 meses consecutivos
- Método: Reducir un paso a la vez
- Objetivo: Identificar la medicación mínima necesaria para mantener control
- Monitoreo: Evaluación cada 2-6 semanas después de reducir 1
Cuándo Escalar Tratamiento (Step Up)
- Indicación: Asma no bien controlada o muy pobremente controlada
- Método: Escalar 1-2 pasos según severidad
- Reevaluación: En 2 semanas
- Si no hay mejoría: Considerar opciones de tratamiento alternativas 1
Criterios de Referencia a Especialista
Referencia obligatoria si:
- Dificultades para lograr o mantener control
- ≥2 cursos de corticosteroides sistémicos en 1 año
- Exacerbación requiriendo hospitalización
- Requiere cuidado de Paso 4 o superior (Paso 3 o superior en niños 0-4 años)
- Se considera inmunoterapia u omalizumab
- Se requieren pruebas adicionales 1
Plan de Acción para el Asma
Todo paciente debe tener un plan escrito que incluya:
- Instrucciones para monitoreo de síntomas/flujo pico
- Acciones preiniciadas por el paciente según zonas (verde/amarilla/roja)
- Guía escrita para ajustes de medicación
- Cuándo contactar al médico o buscar atención de emergencia 2, 4
Advertencia: Solo 24% de pacientes que acuden a emergencias tienen planes de acción, y la mayoría usa estrategias inefectivas 4. Los planes escritos reducen visitas a emergencias y hospitalizaciones 4.
Consideraciones Especiales
Niños 0-4 años
- Iniciar en Paso 2 con ICS a dosis bajas
- Reevaluar en 4-6 semanas 2
Niños 5-11 años
- Dosis máxima de fluticasona/salmeterol: 100/50 mcg dos veces al día
- Monitorear velocidad de crecimiento por efectos potenciales de ICS 2
Adultos ≥18 años
- Considerar albuterol/budesonida como rescate para reducir exacerbaciones y carga de corticosteroides sistémicos 3