How should I manage a patient with drug‑susceptible pulmonary tuberculosis, including the initial treatment regimen, dosing, monitoring, and alternatives for intolerance or resistance?

Traitement de la Tuberculose Pulmonaire Sensible aux Médicaments

Schéma Thérapeutique Standard

Le traitement de première intention de la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments consiste en un régime de 6 mois : 2 mois de phase intensive avec quatre médicaments (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) administrés quotidiennement, suivis de 4 mois de phase de continuation avec deux médicaments (isoniazide, rifampicine) administrés quotidiennement. 1, 2

Phase Intensive (2 premiers mois)

• Administrer quotidiennement les quatre médicaments suivants pendant 56 doses sur 8 semaines 1:

  • Isoniazide 5 mg/kg (≈300 mg) 1, 3
  • Rifampicine 10 mg/kg (≈600 mg pour ≥50 kg, 450 mg pour <50 kg) 1, 4
  • Pyrazinamide 35 mg/kg pour <50 kg ou 2,0 g pour >50 kg 1, 5
  • Éthambutol 15 mg/kg 1, 2

• L'éthambutol ne peut être omis que si toutes les conditions suivantes sont remplies 1, 2:

  • La résistance primaire à l'isoniazide dans la communauté est documentée à <4%
  • Le patient n'a jamais reçu de traitement antituberculeux
  • Le patient ne provient pas d'un pays à forte prévalence de résistance
  • Le patient n'a pas eu d'exposition connue à des cas résistants

• La prévalence réelle de la résistance étant souvent difficile à déterminer, la plupart des experts incluent systématiquement l'éthambutol dans le régime initial 6, 2

Phase de Continuation (Mois 3-6)

• Administrer quotidiennement isoniazide 5 mg/kg (≈300 mg) et rifampicine 10 mg/kg (≈600 mg) pendant 126 doses sur 18 semaines 1, 2

• Prolonger la phase de continuation à 7 mois (durée totale de 9 mois) si le patient présente SIMULTANÉMENT 1, 2:

  • Une maladie cavitaire sur la radiographie thoracique initiale ET
  • Des cultures d'expectorations positives après 2 mois de traitement

Administration et Observance

Traitement Directement Observé (TDO)

• Le TDO doit être utilisé pour tous les patients tuberculeux afin d'assurer l'achèvement du traitement et de prévenir l'émergence de résistance 1, 2

• Un calendrier de 5 jours par semaine est acceptable comme alternative à 7 jours par semaine lorsque le TDO est employé, basé sur une expérience clinique extensive 1

Schémas Alternatifs (Moins Préférés)

• L'administration trois fois par semaine après une période initiale de 2 semaines en quotidien peut être envisagée UNIQUEMENT pour les patients qui sont 6, 1, 2:

  • VIH-négatifs ET
  • À faible risque de rechute (maladie non cavitaire et/ou frottis négatif)

• L'administration deux fois par semaine est CONTRE-INDIQUÉE chez les patients infectés par le VIH ou présentant une maladie cavitaire/frottis positif, car les doses manquées deviennent effectivement une thérapie hebdomadaire, qui est inférieure 1, 2

• Piège critique : Dans un schéma bihebdomadaire, toute dose manquée transforme le traitement en administration hebdomadaire, ce qui augmente considérablement le risque d'échec thérapeutique et de rechute 6, 1

Supplémentation en Pyridoxine (Vitamine B6)

• Administrer pyridoxine 25-50 mg par jour avec l'isoniazide à tous les individus à risque de neuropathie 1, 2:

  • Femmes enceintes
  • Nourrissons allaités
  • Personnes infectées par le VIH
  • Patients diabétiques
  • Patients alcooliques
  • Patients malnutris ou insuffisants rénaux chroniques
  • Personnes âgées

• Si une neuropathie périphérique se développe, augmenter la dose de pyridoxine à 100 mg par jour 1

Tests de Sensibilité et Surveillance

Évaluation Initiale

• Obtenir des expectorations pour frottis et culture avant le début du traitement 6, 1
• Effectuer un test de sensibilité aux médicaments pour l'isoniazide, la rifampicine, l'éthambutol et le pyrazinamide sur le premier isolat 6, 2
• Au moins un échantillon initial doit être testé par un test moléculaire rapide 6
• Effectuer une radiographie thoracique, un test VIH et un dépistage des hépatites B/C pour les patients à risque 2

Surveillance Continue

• Obtenir des cultures d'expectorations mensuelles jusqu'à ce que 2 échantillons consécutifs soient négatifs 6, 2
• Répéter les tests de sensibilité si le patient reste culture-positive après 3 mois de traitement 6, 2
• Effectuer des évaluations mensuelles du poids, de l'observance, de l'amélioration des symptômes et des effets indésirables 2
• Effectuer un test d'acuité visuelle de base lorsque l'éthambutol fait partie du régime 2
• Effectuer des tests de fonction hépatique de base (AST/ALT et bilirubine) chez les patients infectés par le VIH, les femmes enceintes, les patients ayant des antécédents de maladie hépatique chronique et les consommateurs réguliers d'alcool 1

Ajustements en Cas de Résistance

Résistance à l'Isoniazide, Sensibilité à la Rifampicine

• Ajouter une fluoroquinolone de dernière génération (lévofloxacine ou moxifloxacine) à un régime de 6 mois comprenant rifampicine, éthambutol et pyrazinamide 2, 7
• La durée du pyrazinamide peut être raccourcie à 2 mois dans les maladies non cavitaires à faible charge bacillaire ou en cas de toxicité 2

Tuberculose Multirésistante (TB-MDR)

• Construire un régime avec ≥5 médicaments efficaces, incluant bédaquiline, linézolide, une fluoroquinolone (lévofloxacine ou moxifloxacine) et clofazimine, administrés pendant 15-21 mois après conversion de la culture 2, 7

Populations Spéciales

Co-infection VIH

• Utiliser le même régime de 6 mois à quatre médicaments que chez les patients VIH-négatifs 2, 3
• Prolonger le traitement à ≥9 mois et continuer pendant au moins 6 mois après conversion de la culture documentée en raison du risque plus élevé de réponse sous-optimale 2
• Substituer la rifabutine à la rifampicine (avec ajustements posologiques appropriés) lorsque les patients reçoivent des inhibiteurs de protéase ou des INNTI 2
• Ne jamais utiliser d'administration bihebdomadaire si CD4 <100 cellules/μL 1

Femmes Enceintes

• Le régime initial doit inclure isoniazide, rifampicine et éthambutol 3
• Le pyrazinamide ne doit pas être systématiquement recommandé en raison de données de tératogénicité inadéquates 2

Tuberculose Extrapulmonaire

• Traiter avec le même régime de 6 mois que la tuberculose pulmonaire pour les sites standard (péritonéal, pleural, ganglionnaire) 2
• Prolonger le traitement à 9-12 mois pour la maladie disséminée, la tuberculose miliaire, la tuberculose osseuse/articulaire ou la méningite tuberculeuse 2, 3
• Les corticoïdes adjuvants sont recommandés pendant les 6-8 premières semaines pour la méningite tuberculeuse, la péricardite tuberculeuse et la tuberculose vertébrale avec compression médullaire 1

Approches Centrées sur le Patient pour Améliorer l'Observance

• Mettre en œuvre des stratégies multiples adaptées aux besoins individuels 6, 2:
  • Traitement vidéo-observé
  • Bons de transport
  • Horaires de clinique flexibles
  • Personnel bilingue/biculturel
  • Timbres alimentaires ou repas
  • Assistance aux services sociaux (traitement de la toxicomanie, logement)
  • Incitations financières

Pièges Critiques à Éviter

• Ne JAMAIS omettre l'éthambutol à moins que les quatre critères de faible résistance ne soient définitivement remplis, car la prévalence de la résistance est souvent incertaine 1, 2
• Ne JAMAIS utiliser d'administration bihebdomadaire chez les patients à haut risque (infectés par le VIH ou maladie cavitaire/frottis positif) car cela augmente considérablement le risque d'échec thérapeutique 1, 2
• Ajuster immédiatement le régime thérapeutique dès que les résultats de sensibilité aux médicaments sont disponibles 2
• Les patients ne répondant pas après 3 mois nécessitent une réévaluation complète 2
• Éviter la kanamycine et la capréomycine dans les régimes de TB-MDR ; utiliser l'amikacine ou la streptomycine uniquement lorsque la sensibilité est confirmée 2