Manejo de la Fiebre Reumática
Tratamiento de la Fase Aguda
Todo paciente con fiebre reumática aguda debe recibir un curso completo de 10 días de penicilina para erradicar el estreptococo del grupo A residual, incluso si el cultivo faríngeo es negativo al momento del diagnóstico. 1
Régimen Antibiótico Inicial
Opciones de tratamiento primario:
- Penicilina V oral: 250 mg dos veces al día durante 10 días para niños; 500 mg 2-3 veces al día durante 10 días para adolescentes y adultos 1, 2
- Penicilina G benzatínica intramuscular: Dosis única de 1,200,000 unidades (600,000 unidades si peso <27 kg) 2
- Para alérgicos a penicilina: Eritromicina o cefalosporinas de primera generación (si no hay hipersensibilidad tipo inmediato) 1
La penicilina G benzatínica intramuscular debe considerarse fuertemente en pacientes con baja probabilidad de completar el curso oral, historia personal o familiar de fiebre reumática, o factores de riesgo ambientales. 2
Terapia Antiinflamatoria
Para artritis y carditis leve a moderada:
- Ácido acetilsalicílico (aspirina): 75-100 mg/kg/día durante 4-6 semanas 1
- La artritis responde rápidamente a la aspirina, típicamente resolviendo en días 1
Para carditis severa o inflamación significativa:
- Prednisona: 1-2 mg/kg/día durante 1-2 semanas 1
- En casos severos con compromiso pericárdico: metilprednisolona intravenosa 1000 mg/día inicialmente, seguido de prednisona oral 1
Profilaxis Secundaria (Prevención de Recurrencias)
La profilaxis antimicrobiana continua debe iniciarse inmediatamente al diagnosticar fiebre reumática aguda, ya que la penicilina G benzatínica intramuscular es aproximadamente 10 veces más efectiva que los antibióticos orales (0.1% vs 1% de tasa de recurrencia). 1, 3
Régimen Estándar de Profilaxis
Penicilina G benzatínica: 1,200,000 unidades intramuscular cada 4 semanas 4
Alternativas orales (menos efectivas):
- Penicilina V: 250 mg oral dos veces al día 4
- Sulfadiazina: 1 g oral una vez al día 4
- Macrólidos o azálidos: Dosis variable (para alérgicos a penicilina y sulfadiazina) 4
Régimen Intensificado para Alto Riesgo
En poblaciones de alto riesgo o pacientes con recurrencias a pesar de adherencia al régimen de 4 semanas, administrar penicilina G benzatínica cada 3 semanas. 4, 1, 5
Un estudio controlado de 12 años demostró que el régimen de 3 semanas resulta en menos infecciones estreptocócicas (7.5 vs 12.6 por 100 pacientes-año), menos fallas profilácticas (0.25 vs 1.29 por 100 pacientes-año), y mejor resolución del soplo de regurgitación mitral (66% vs 46%) comparado con el régimen de 4 semanas. 5
Poblaciones de alto riesgo incluyen: niños, adolescentes, padres de niños pequeños, maestros, trabajadores de salud, reclutas militares y poblaciones económicamente desfavorecidas. 1
Duración de la Profilaxis Secundaria
La duración se determina según la presencia y severidad de compromiso cardíaco: 4
Algoritmo de Duración
Fiebre reumática CON carditis Y enfermedad valvular residual persistente:
- 10 años después del último episodio O hasta los 40 años de edad (lo que sea más prolongado) 4
- Considerar profilaxis de por vida si alto riesgo de exposición a estreptococo del grupo A 4
Fiebre reumática CON carditis PERO SIN enfermedad valvular residual:
- 10 años después del último episodio O hasta los 21 años de edad (lo que sea más prolongado) 4
Fiebre reumática SIN carditis:
- 5 años después del último episodio O hasta los 21 años de edad (lo que sea más prolongado) 4
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Advertencias importantes:
- Al menos un tercio de los casos de fiebre reumática resultan de infecciones estreptocócicas asintomáticas, haciendo la profilaxis continua crítica incluso en pacientes asintomáticos. 1, 6
- La fiebre reumática recurrente se asocia con empeoramiento de la enfermedad cardíaca reumática. 4
- La profilaxis debe continuarse incluso después de cirugía valvular, incluyendo reemplazo valvular protésico. 4, 1
- No suspender la profilaxis prematuramente basándose únicamente en hallazgos ecocardiográficos normales, ya que los pacientes permanecen susceptibles a infección estreptocócica. 6
Precauciones con macrólidos:
- No usar macrólidos en personas que toman medicamentos que inhiben citocromo P450 3A (antifúngicos azólicos, inhibidores de proteasa del VIH, algunos inhibidores selectivos de recaptación de serotonina) debido al riesgo de prolongación del QT. 4, 1
Calentar la penicilina G benzatínica a temperatura ambiente antes de la administración para reducir la molestia. 2
Los pacientes se consideran no contagiosos después de 24 horas de terapia antibiótica. 2