Causas a Sospechar en Hipotiroidismo Primario Refractario a Levotiroxina
Evaluación Inicial: Confirmar Adherencia Real
La falta de adherencia al tratamiento es la causa más común de TSH persistentemente elevada en pacientes que reportan tomar adecuadamente la levotiroxina. 1, 2, 3
Prueba de Absorción de Levotiroxina para Confirmar Adherencia
- Administrar 1000 mcg de levotiroxina oral bajo supervisión directa y medir TSH, T4 libre y T3 libre a los 0,60 y 120 minutos 3
- Un incremento del 54±3% en T4 libre a los 120 minutos confirma absorción normal y sugiere fuertemente no adherencia previa 2
- Si los niveles basales de hormonas tiroideas están elevados el día de la prueba, esto indica que el paciente tomó su medicación antes del test (comportamiento típico de pseudomalabsorción) 3
- La pseudomalabsorción (no adherencia encubierta) debe considerarse antes de investigar causas orgánicas de malabsorción 1
Estrategia de Manejo para No Adherencia Confirmada
- Cambiar a levotiroxina semanal supervisada puede normalizar el TSH con dosis totales menores que las dosis diarias previas 2, 4
- Aproximadamente 75% de pacientes logran reducción del TSH con dosis semanales equivalentes pero significativamente menores 2
- Este enfoque es más costo-efectivo que investigaciones extensas de malabsorción 4
Causas de Malabsorción Verdadera
Interferencias Farmacológicas
Múltiples medicamentos pueden reducir la absorción de levotiroxina y requieren ajuste de dosis o separación temporal: 5
- Inhibidores de bomba de protones y antiácidos: reducen la acidez gástrica necesaria para absorción óptima 5
- Sucralfato: debe administrarse al menos 4 horas separado de levotiroxina 6
- Suplementos de calcio y hierro: deben tomarse al menos 4 horas después de levotiroxina 6, 5
- Fibra dietética, café, soya, papaya y uvas: pueden interferir con absorción 5
Enfermedades Gastrointestinales
Cualquier condición que altere la integridad de la barrera intestinal o la acidez gástrica puede comprometer la biodisponibilidad: 5
- Enfermedad celíaca no diagnosticada
- Gastritis atrófica
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Insuficiencia pancreática exocrina
- Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
- Cirugía bariátrica previa
Consideraciones Críticas Antes de Aumentar Dosis
Descartar Insuficiencia Suprarrenal Concomitante
Antes de aumentar levotiroxina en hipotiroidismo severo, SIEMPRE descartar insuficiencia suprarrenal, ya que iniciar o aumentar hormona tiroidea antes de corticosteroides puede precipitar crisis suprarrenal potencialmente mortal 6
- Medir cortisol matutino (≈8 AM) y ACTH antes de ajustar dosis 6
- En hipotiroidismo central o sospecha de hipofisitis, iniciar hidrocortisona 20 mg AM y 10 mg PM por al menos una semana ANTES de levotiroxina 6
- Pacientes con hipotiroidismo autoinmune tienen mayor riesgo de insuficiencia suprarrenal autoinmune concomitante 6
Formulaciones Alternativas de Levotiroxina
Si se confirma malabsorción verdadera, considerar formulaciones líquidas o softgel de levotiroxina que tienen mejor biodisponibilidad que tabletas sólidas 5
- Estas formulaciones representan un enfoque terapéutico efectivo y económico para pacientes con problemas de absorción 5
- Son particularmente útiles en pacientes con enfermedades gastrointestinales que alteran la absorción 5
Errores Comunes a Evitar
- No tratar basándose en un solo valor elevado de TSH: 30-60% de TSH elevados se normalizan espontáneamente en repetición 6
- No asumir malabsorción sin antes confirmar adherencia real: la pseudomalabsorción es mucho más común que causas orgánicas 1, 4
- No aumentar dosis excesivamente: aproximadamente 25% de pacientes están inadvertidamente sobretratados con TSH completamente suprimido, aumentando riesgos de fibrilación auricular, osteoporosis y complicaciones cardíacas 6
- No olvidar revisar medicamentos y suplementos concomitantes: muchas interacciones son fácilmente corregibles con ajuste de horarios 6, 5