What is the appropriate evaluation and management for a male patient presenting with multiple skin lesions that have a clean (non‑granulating, non‑exudative) base and a normal ocular fundus examination?

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Avaliação e Manejo de Paciente Masculino com Lesões Cutâneas Múltiplas de Fundo Limpo

Abordagem Diagnóstica Inicial

Em um paciente masculino com múltiplas lesões cutâneas de fundo limpo, a biópsia ou aspiração deve ser implementada como passo diagnóstico precoce para avaliação histológica e microbiológica, considerando etiologias bacterianas, fúngicas, virais, parasitárias e não-infecciosas como infiltração cutânea maligna. 1

Avaliação Clínica Essencial

  • Documentar localização e distribuição das lesões, especialmente em áreas expostas ao sol, pois isso auxilia no diagnóstico diferencial 2
  • Avaliar características morfológicas críticas: sangramento, dor, espessura, crescimento rápido ou ulceração - estas são características de alerta que podem indicar malignidade 2, 3
  • Examinar todos os linfonodos regionais (pré-auriculares, cervicais e outros), pois linfadenopatia regional pode sugerir disseminação metastática 3
  • Realizar exame completo da pele, incluindo couro cabeludo, para detectar lesões primárias ou metastáticas adicionais 3

Diferencial Diagnóstico Amplo

O diagnóstico diferencial em pacientes com múltiplas lesões de fundo limpo deve incluir:

  • Infecções fúngicas disseminadas: Candida, Aspergillus, Mucormycosis, Fusarium e Trichosporon podem apresentar lesões cutâneas múltiplas, especialmente em pacientes imunocomprometidos 1
  • Linfomas cutâneos primários: incluindo linfoma anaplásico de grandes células cutâneo (C-ALCL) e papulose linfomatóide, que apresentam prognóstico excelente com sobrevida de 10 anos de 90% 1
  • Candidíase disseminada: até 13% dos pacientes desenvolvem lesões cutâneas nodulares únicas ou múltiplas, aparecendo como pápulas rosa a vermelhas (0,5-1,0 cm) no tronco e extremidades 1
  • Infecções por Nocardia: manifestam-se como nódulos subcutâneos ou abscessos, frequentemente indolores e descritos como "frios ao toque" 1

Investigação Diagnóstica Obrigatória

Biópsia e Análise Histopatológica

  • Realizar biópsia excisional ou aspiração precocemente para obter material para avaliação histológica completa, colorações microbianas e culturas 1, 2
  • Submeter espécimes para avaliação citológica/histológica completa, colorações microbianas e culturas bacterianas, fúngicas e virais 1
  • Utilizar bisturi cirúrgico ao invés de laser ou eletrocoagulação para evitar destruição tecidual que comprometa o diagnóstico 3
  • Documentar aparência, tamanho e localização das lesões no momento inicial, incluindo fotografias quando possível com consentimento do paciente 4

Testes Laboratoriais Específicos

  • Hemoculturas devem ser obtidas em pacientes com suspeita de infecção disseminada 1
  • Testes de antígenos fúngicos séricos (1,3-β-D-glucano ou galactomanano) têm sensibilidade baixa, especialmente em pacientes recebendo antifúngicos, mas podem auxiliar no diagnóstico 1
  • A recuperação de fungos de aspiração ou biópsia de pele ou tecidos moles profundos justifica terapia antifúngica sistêmica agressiva 1

Manejo Terapêutico Baseado em Etiologia

Infecções Fúngicas Disseminadas

Para infecções por Aspergillus, Scedosporium e Fusarium, voriconazol é a melhor opção terapêutica, com anfotericina B como excelente alternativa 1:

  • Voriconazol: dose de ataque IV de 6 mg/kg a cada 12h por 2 doses, seguido de 4 mg/kg IV a cada 12h 1
  • Anfotericina B lipossomal: 3-5 mg/kg/dia IV 1
  • Considerar ressecção cirúrgica da lesão inteira ou procedimentos de "debulking" quando houver lesão única ou doença localizada 1

Para candidíase disseminada:

  • Equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) são primeira linha para Candida 1
  • Atenção: Candida krusei e Candida glabrata são resistentes a fluconazol 1

Infecções por Nocardia

  • Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) permanece o tratamento de escolha 1
  • Terapia combinada deve ser considerada em pacientes com infecções graves ou imunodeficiência profunda e duradoura 1
  • Duração prolongada do tratamento (6-24 meses) é importante, considerando presença de doença disseminada e extensão da imunossupressão subjacente 1
  • Desbridamento cirúrgico é recomendado para nódulos necróticos ou abscessos subcutâneos grandes 1

Linfomas Cutâneos CD30+ (se confirmado)

Para lesões solitárias ou localizadas:

  • Radioterapia é a primeira escolha: dose total de 20-24 Gy com elétrons, bolus e margem de 2 cm 1
  • Excisão cirúrgica é alternativa apropriada 1

Para lesões multifocais:

  • Metotrexato em baixa dose oral (5-20 mg/semana) é tratamento efetivo 1
  • Brentuximab vedotina deve ser considerado em casos refratários a terapias convencionais 1

Cuidados de Suporte e Monitoramento

  • Instruir o paciente a manter a área afetada limpa e seca entre as aplicações de tratamento tópico 4
  • Orientar busca imediata de atendimento médico se as lesões tornarem-se progressivamente dolorosas, vermelhas, edemaciadas, ou se desenvolver febre ou sintomas sistêmicos 4
  • Aplicar mupirocina tópica 2% se houver suspeita de superinfecção bacteriana secundária, pois é altamente efetiva contra Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolíticos 4

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Não confiar exclusivamente no diagnóstico clínico - a confirmação laboratorial é sempre necessária, pois múltiplas etiologias podem apresentar aparência similar 1, 2
  • Não realizar biópsias parciais em lesões suspeitas de malignidade, pois podem levar a subestadiamento e atrasos no tratamento 3
  • Não atrasar a biópsia - em pacientes imunocomprometidos, lesões cutâneas devem ser avaliadas agressivamente por cultura, aspiração, biópsia ou excisão cirúrgica, pois podem ser causadas por microorganismos resistentes, leveduras ou fungos 1
  • Considerar tratamento cirúrgico em pacientes com alterações cutâneas e de tecidos moles causadas por fungos angioinvasivos (Mucor, Rhizopus, Aspergillus) 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Skin Lesion Diagnosis and Management

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Diagnosis and Management of Melanoma

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Guideline

Management of Skin Lesions

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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