How should a 2‑cm reactive cervical lymph node be managed?

Gestione di un linfonodo cervicale reattivo di 20 mm

Un linfonodo cervicale di 20 mm richiede una valutazione immediata con imaging e potenziale biopsia, poiché supera la soglia di 15 mm che distingue i linfonodi reattivi da quelli potenzialmente patologici.

Stratificazione del rischio basata sulle dimensioni

• I linfonodi cervicali superiori a 15 mm richiedono una valutazione ulteriore, poiché rientrano in una categoria ad alto rischio che necessita di indagini immediate 1, 2.
• Le evidenze dimostrano che i linfonodi ≤15 mm sono sempre reattivi (benigni), mentre quelli >25 mm sono sempre patologici; un linfonodo di 20 mm si colloca nella zona intermedia che richiede attenzione 1, 2.
• I linfonodi >1,5 cm sono classificati come sospetti per malignità secondo le linee guida dell'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1, 3, 2.

Caratteristiche cliniche da valutare immediatamente

Caratteristiche del linfonodo che indicano malignità:

• Consistenza dura o fissa suggerisce fortemente una patologia maligna 1.
• Mobilità ridotta sia in senso longitudinale che trasversale aumenta il sospetto di malignità 1.
• Ulcerazione cutanea sovrastante o invasione della cute indica un processo maligno 1.
• Presenza di linfonodi multipli o matted (conglomerati) è associata a malignità 1, 3.

Fattori di rischio del paziente:

• Età >40 anni, uso di tabacco o alcol, stato di immunosoppressione, precedente tumore testa-collo aumentano la probabilità di malignità 1, 3.

Sintomi associati preoccupanti:

• Raucedine, otalgia, perdita dell'udito, tumefazione o ulcerazione intraorale, disfagia, odinofagia, perdita di peso, emottisi o sangue nella saliva, congestione nasale unilaterale, epistassi 1.
• Sintomi B (febbre ricorrente >38°C, sudorazioni notturne, perdita di peso involontaria) suggeriscono fortemente un linfoma 3.

Algoritmo di gestione iniziale

Se il linfonodo è mobile, morbido e senza caratteristiche sospette:

• Evitare antibiotici empirici in assenza di segni clinici di infezione batterica attiva (calore localizzato, eritema, dolore, febbre) 1.
• Rivalutazione a 2 settimane per linfonodi a basso rischio 1.
• Se il linfonodo persiste senza risoluzione completa dopo 2 settimane, procedere con imaging 1.

Se il linfonodo presenta caratteristiche sospette (duro, fisso, >1,5 cm):

• Riferimento immediato a otorinolaringoiatria 1, 3.
• Non attendere: procedere direttamente con imaging e valutazione specialistica 1.

Imaging diagnostico raccomandato

Imaging di prima linea:

• TC del collo con contrasto o RM del collo con contrasto sono le modalità di imaging di prima scelta per la valutazione dei linfonodi cervicali sospetti 1.
• Questi esami forniscono dettagli anatomici essenziali per la stadiazione 1.

PET/TC con FDG dovrebbe essere considerata per:

• Stadiazione di malattia avanzata (stadio III-IV) 1.
• Identificazione di un tumore primitivo sconosciuto quando è presente una metastasi cervicale (sensibilità ≈69% vs 15% con TC da sola) 1.
• Valutazione di metastasi a distanza, con valore predittivo negativo del 99% 1.

Ecografia:

• Può valutare la perdita dell'ilo adiposo, forma rotonda, ecogenicità eterogenea e necrosi centrale—tutte caratteristiche preoccupanti 3, 2.

Valutazione laboratoristica

• Test HIV, specialmente in pazienti giovani o con fattori di rischio 3.
• VES e albumina sierica per valutare linfocitosi atipica, leucemia o citopenie 3.
• Test per HBV, HCV come parte della valutazione laboratoristica 3.
• LDH e recettore solubile dell'interleuchina-2 (sIL-2r): livelli elevati sono significativamente più alti nel linfoma maligno rispetto alle malattie benigne 4.

Diagnosi tissutale

• Agoaspirato con ago sottile (FNA) è il metodo iniziale preferito per ottenere tessuto da un linfonodo cervicale sospetto, superando la biopsia aperta 1.
• Quando si sospetta fortemente una malignità, un esame delle vie aerodigestive superiori in anestesia dovrebbe essere eseguito prima di qualsiasi biopsia chirurgica aperta 1.
• Biopsia escissionale è il gold standard per la diagnosi definitiva e non dovrebbe essere ritardata nelle presentazioni ad alto rischio 3.

Criteri per il riferimento specialistico

Riferimento immediato a ematologia-oncologia:

• Linfonodi >1,5 cm, linfonodi duri o conglomerati, distribuzione in più regioni anatomiche, presenza di sintomi B, storia di immunosoppressione 3.

Riferimento a otorinolaringoiatria/oncologia chirurgica:

• Sospetto di tumore primitivo testa-collo basato sui sintomi o necessità di biopsia escissionale 3.
• Persistenza ≥2 settimane, comparsa di sintomi sistemici, o mancata risposta a un ciclo antibiotico appropriato entro 48-72 ore 1.

Errori comuni da evitare

• Non prescrivere cicli ripetuti di antibiotici senza chiara evidenza di infezione batterica, poiché ciò può mascherare una malignità sottostante 1.
• Non assumere che una massa cistica del collo sia benigna; i carcinomi HPV-positivi possono presentarsi come lesioni cistiche 1.
• La risoluzione parziale della linfoadenopatia non esclude la malignità e dovrebbe indurre a ulteriori valutazioni 1.
• Affidarsi esclusivamente alle dimensioni è insufficiente; è essenziale una valutazione completa che integri caratteristiche cliniche, imaging e, quando necessario, campionamento tissutale 1, 3.

Follow-up e monitoraggio

• Se il linfonodo si risolve completamente, programmare una visita di follow-up aggiuntiva a 2-4 settimane per confermare la remissione sostenuta 1.
• Anche quando l'imaging suggerisce un processo benigno, la valutazione clinica continua dovrebbe proseguire fino a quando non viene stabilita una diagnosi definitiva 1.
• I pazienti devono essere istruiti a tornare prontamente se si sviluppano nuovi sintomi sistemici o se il linfonodo aumenta di dimensioni 1.