¿Existe la lesión miocárdica crónica?
Sí, la lesión miocárdica crónica existe como entidad clínica reconocida y se define por elevaciones persistentes de troponina cardíaca por encima del percentil 99 sin cambios dinámicos significativos en mediciones seriadas. 1
Definición y Criterios Diagnósticos
La lesión miocárdica crónica se caracteriza por:
- Troponina cardíaca persistentemente elevada por encima del percentil 99 del límite superior de referencia sin evidencia de ascenso o descenso agudo 1
- Ausencia de cambios dinámicos en las concentraciones de troponina en mediciones seriadas (variación ≤20% según algunos criterios, aunque esto es controversial en intervalos cortos) 1, 2
- Distinción de lesión aguda que requiere demostrar un patrón de ascenso y/o descenso de los valores de troponina 1
Mecanismos Fisiopatológicos
Desde una perspectiva fisiopatológica, existe un espectro continuo entre las condiciones que causan liberación crónica y aguda de troponina, no una entidad fácilmente dicotomizada 1:
- Apoptosis cardiomiocítica especialmente en el contexto de insuficiencia cardíaca 1, 3
- Estrés mecánico y estiramiento celular en cardiomiocitos viables mediado por señalización de integrinas 1
- Remodelación adversa con fibrosis de reemplazo, hipertrofia compensatoria e isquemia subendocárdica por reducción de la reserva coronaria 1
- Aumento de la permeabilidad de membrana y liberación de productos de degradación de troponina 1
- Microinfartos clínicamente silentes y enfermedad coronaria aterosclerótica estable 1
Condiciones Clínicas Asociadas
Las causas más comunes de lesión miocárdica crónica incluyen 1:
- Insuficiencia cardíaca crónica con remodelación adversa
- Enfermedad renal crónica (especialmente en diálisis)
- Miocardiopatía hipertrófica
- Enfermedad coronaria estable ("síndrome coronario crónico")
- Hipertensión pulmonar severa
- Enfermedad valvular aórtica
- Diabetes mellitus con complicaciones macrovasculares
Implicaciones Pronósticas
La lesión miocárdica crónica tiene un pronóstico extremadamente grave, incluso peor que el infarto de miocardio tipo 1 en algunos estudios 4, 3, 5:
- Mortalidad a 5 años aproximadamente del 70% 4
- Eventos cardiovasculares adversos mayores del 30% en el mismo período 4
- Dos tercios de los pacientes fallecen en 5 años 5
- El riesgo es hasta tres veces mayor que en individuos sanos 3
Diferenciación Clínica Crucial
Advertencia crítica: No confundir lesión miocárdica crónica con infarto de miocardio 1, 6:
- El infarto de miocardio es un diagnóstico clínico que requiere evidencia de isquemia miocárdica (síntomas típicos, cambios isquémicos en ECG, anomalías nuevas de motilidad parietal, o enfermedad coronaria obstructiva) 1, 6
- Una troponina elevada sola, sin cambios dinámicos ni evidencia de isquemia, NO es infarto sino lesión miocárdica 1, 6
- Los criterios de cambio relativo ≤20% para definir cronicidad pueden clasificar erróneamente hasta 58% de pacientes con lesión aguda o infarto en intervalos cortos (1-2 horas), por lo que se prefieren criterios de cambio absoluto 2
Enfoque Diagnóstico Práctico
Cuando se encuentra troponina persistentemente elevada 3, 7:
- Obtener troponinas seriadas a las 3-6 horas para establecer si hay patrón de ascenso/descenso 1, 8
- Evaluar evidencia de isquemia: ECG de 12 derivaciones, síntomas anginosos típicos, ecocardiografía para anomalías de motilidad parietal 1, 7
- Si no hay evidencia de isquemia aguda: buscar causas subyacentes de lesión crónica (insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, hipertrofia ventricular, enfermedad estructural) 1, 4
- Considerar ecocardiografía si no hay historia conocida de cardiopatía estructural o valvular 4, 3
Limitaciones en la Práctica Clínica
Trampa común: Los márgenes entre lesión aguda por insuficiencia cardíaca aguda (lesión miocárdica aguda) e hipertensión severa (IM tipo 2) son borrosos, ya que ambos aumentan el estrés de la pared miocárdica 1. Las diferencias fisiopatológicas no son del todo claras en la práctica real.