When can a 500 mg oral or intravenous dose of furosemide be safely administered in heart‑failure patients with adequate renal function, stable blood pressure, acceptable electrolyte levels, and refractory volume overload?

Mikor adható biztonsággal 500 mg Furosemid szívelégtelenségben?

500 mg furosemid adható biztonsággal akut dekompenzált szívelégtelenségben, ha a beteg szisztolés vérnyomása ≥90-100 Hgmm, nincs súlyos hiponatrémia (szérum nátrium >125 mmol/L), nincs anuria, és az alacsonyabb dózisok (160-240 mg/nap) nem eredményeztek megfelelő diurézist 24-48 óra alatt. 1

Kritikus előfeltételek az adagolás előtt

Hemodinamikai követelmények:

• A szisztolés vérnyomásnak ≥90-100 Hgmm-nek kell lennie a hatékony diurézishez 1, 2
• Ha a vérnyomás <90 Hgmm, a furosemid tovább rontja a perfúziót és kardiogén sokkot válthat ki 1, 2
• Súlyos hipotenzió esetén először keringéstámogatás (inotróp szerek, vazopresszorok) szükséges 1

Laboratóriumi paraméterek:

• Szérum nátrium >125 mmol/L (a súlyos hiponatrémia abszolút ellenjavallat) 1, 3
• Kálium >3,0 mmol/L (súlyos hipokalaemia esetén korrekció szükséges) 1
• Nincs anuria (vizeletürítés jelenléte kötelező) 1, 3

Dóziseszkalációs protokoll 500 mg eléréséhez

Kezdeti lépések:

• Kezdje 20-40 mg IV bólusszal diuretikum-naiv betegeknél, vagy legalább az orális krónikus dózissal egyenértékű adaggal 1, 2
• Ha a vizeletürítés <0,5 ml/kg/óra 2 óra után, duplázza meg a dózist 1
• Növelje 20 mg-os lépésekben 2 óránként, amíg megfelelő diurézis nem alakul ki 1

Maximális dózisok az első 24 órában:

• Az első 6 órában <100 mg 1
• Az első 24 órában <240 mg 1
• Ezek a határértékek azonban túlléphetők szoros monitorozás mellett 1

500 mg elérése:

• Ha 160-240 mg/nap nem eredményez megfelelő diurézist 24-48 óra alatt, 500 mg-ig eszkalálható 1, 4, 5
• 250 mg feletti dózisokat 4 órás infúzióban kell adni az ototoxicitás elkerülése érdekében (maximális infúziós sebesség 4 mg/perc) 1
• Alternatívaként folyamatos infúzió: 40 mg IV bólus, majd 10-40 mg/óra 1

Kritikus monitorozási követelmények

Azonnali monitorozás:

• Vizeletürítés óránként (cél: >0,5 ml/kg/óra) 1, 2
• Vérnyomás 15-30 percenként az első 2 órában 1
• Hólyagkatéter behelyezése a pontos vizeletürítés-méréshez 1, 2

Laboratóriumi monitorozás:

• Elektrolitok (különösen kálium és nátrium) 6-24 órán belül, majd 3-7 naponta 1
• Vesefunkció (kreatinin, eGFR) naponta 1
• Napi testsúly (cél: 0,5-1,0 kg/nap csökkenés) 1

Diuretikum-rezisztencia kezelése

Ha 500 mg sem eredményez megfelelő diurézist:

• Adjon hozzá második diuretikum-osztályt a furosemid további emelése helyett 1, 2
• Lehetőségek: hidroklórotiazid 25 mg PO, spironolakton 25-50 mg PO, vagy metolazon 2,5-5 mg PO 1
• A kombinációs terápia alacsony dózisokban gyakran hatékonyabb, mint a magas dózisú monoterápia 1

Alternatív stratégiák:

• Váltson intermittáló bólusról folyamatos infúzióra 1, 6
• Fontolja meg a dopamin 2,5 μg/kg/perc hozzáadását a diurézis fokozására 1
• Súlyos esetekben veno-venózus ultrafiltráció 1

Abszolút ellenjavallatok és azonnali leállítás

Azonnal állítsa le a furosemidot, ha:

• Szisztolés vérnyomás <90 Hgmm keringéstámogatás nélkül 1, 2
• Súlyos hiponatrémia (nátrium <120-125 mmol/L) 1, 3
• Súlyos hipokalaemia (<3,0 mmol/L) 1
• Anuria kialakulása 1, 3
• Progresszív veseelégtelenség (kreatinin emelkedés >0,3 mg/dl) 1

Egyidejű terápia

Kötelező kísérő kezelés:

• Magas dózisú IV nitroglicerin akut tüdőödémában (hatékonyabb, mint a magas dózisú furosemid önmagában) 1, 2
• Folytassa az ACE-gátlókat/ARB-ket és béta-blokkolókat, kivéve ha hemodinamikailag instabil 1
• Agresszíven kezelje az elektrolit-zavarokat a diurézis folytatása mellett 1

Gyakori buktatók

• Ne adjon furosemidot hipotenzív betegeknek abban a reményben, hogy javítja a hemodinamikát – ez tovább rontja a perfúziót 1, 2
• Ne használja monoterápiában akut tüdőödémában – a nitrátok hatékonyabbak és egyidejűleg kell kezdeni 1, 2
• Ne emelje tovább 160 mg/nap fölé kombinációs terápia hozzáadása nélkül 1
• A túlzott aggodalom a hipotenzió és az azotémia miatt a diuretikumok alulhasználatához és refrakter ödémához vezethet 1

Biztonságossági adatok magas dózisú furosemidról

• Klinikai vizsgálatok 500-2000 mg/nap dózisokat használtak sikeresen refrakter szívelégtelenségben átlagosan 11-12 hónapig 4, 5, 7
• Egy esetben 8000 mg/nap csúcsdózist is sikeresen alkalmaztak 4
• A súlyos mellékhatások ritkák szoros monitorozás mellett; leggyakoribb: köszvény és tinnitus 4, 5
• Az ADHERE regiszter azonban azt mutatja, hogy ≥160 mg/nap dózisok magasabb kórházi mortalitással, hosszabb kórházi tartózkodással és rosszabb veseműködéssel járnak 8

Ezért a 500 mg-os dózis csak akkor indokolt, ha az alacsonyabb dózisok (160-240 mg/nap) nem eredményeztek megfelelő diurézist, és a beteg hemodinamikailag stabil, megfelelő elektrolit- és vesefunkcióval rendelkezik, szoros monitorozás mellett. 1, 4, 5