Protocolo Diagnóstico para Uretritis por Clamidia y Gonorrea
Todo paciente con sospecha de uretritis debe ser evaluado mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, ya que estas pruebas ofrecen la mayor sensibilidad y especificidad disponibles. 1, 2
Confirmación Objetiva de Uretritis
Antes de iniciar tratamiento, se debe documentar la presencia de uretritis mediante al menos uno de los siguientes criterios:
- Descarga mucopurulenta o purulenta visible en el meato uretral 1
- Tinción de Gram del exudado uretral mostrando ≥5 leucocitos polimorfonucleares por campo de inmersión en aceite (esta es la prueba rápida preferida y puede identificar gonococos intracelulares Gram-negativos) 1
- Prueba de esterasa leucocitaria positiva en orina de primer chorro 1
- Examen microscópico de orina de primer chorro demostrando ≥10 leucocitos por campo de alto poder 1
Protocolo de Pruebas Diagnósticas
Pruebas Esenciales
1. Pruebas de Amplificación de Ácidos Nucleicos (NAAT):
- Las NAAT son superiores a todas las demás pruebas disponibles en sensibilidad, especificidad y facilidad de transporte de muestras 2
- Pueden realizarse en orina de primer chorro (menos invasivo) o en hisopado intrauretral 1, 2
- Deben solicitarse para ambos patógenos: N. gonorrhoeae y C. trachomatis 1, 2
- Las NAAT tienen mayor sensibilidad que las pruebas de hibridación o cultivo, especialmente para C. trachomatis 1, 2
2. Tinción de Gram del exudado uretral:
- Permite diagnóstico presuntivo inmediato de infección gonocócica (diplococos Gram-negativos intracelulares) 1
- Confirma la presencia de uretritis (≥5 PMN por campo) 1
- Funciona como prueba de punto de atención (POC) para diferenciar entre uretritis gonocócica y no gonocócica 3
3. Cultivo de N. gonorrhoeae:
- Esencial si la NAAT es positiva para gonorrea, para realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana debido a la resistencia emergente 4, 3, 2
- Requerido en casos de sospecha de falla terapéutica 2
Pruebas Adicionales Recomendadas
- Serología para sífilis 1
- Consejería y prueba de VIH 1, 5
- NAAT para Mycoplasma genitalium si está disponible, especialmente en casos de uretritis persistente o recurrente 4, 6
- NAAT para Trichomonas vaginalis en poblaciones donde la prevalencia es >2% 4, 6
Situaciones Especiales en el Diagnóstico
Pacientes Sintomáticos sin Evidencia Objetiva de Uretritis
Si ninguno de los criterios diagnósticos está presente:
- Realizar NAAT para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 1
- Diferir el tratamiento hasta obtener resultados, excepto en pacientes de alto riesgo con poca probabilidad de seguimiento 1, 7
- Si las NAAT son positivas, tratar apropiadamente y referir parejas sexuales 1
Tratamiento Empírico sin Confirmación
Solo está indicado en pacientes de alto riesgo (adolescentes con múltiples parejas, pacientes poco confiables para seguimiento) que probablemente no regresen para evaluación 1, 7
En estos casos, el tratamiento debe cubrir ambos gonorrea y clamidia 1, 7
Consideraciones Críticas sobre Muestras
Tipo de Muestra Óptimo
- Orina de primer chorro es aceptable y menos invasiva para NAAT 1, 3, 2
- Hisopado intrauretral puede usarse para NAAT, cultivo y tinción de Gram 1, 2
- Las NAAT no requieren organismos viables, lo que permite mayor flexibilidad en la recolección y transporte 3, 2
Errores Comunes a Evitar
- No tratar basándose únicamente en síntomas sin evidencia objetiva de uretritis, a menos que el paciente cumpla criterios de alto riesgo 7, 5
- No omitir las NAAT confiando solo en microscopía de orina, ya que las NAAT son significativamente más sensibles 1, 7
- No olvidar el cultivo de gonorrea cuando la NAAT es positiva, debido a la necesidad de vigilancia de resistencia 4, 3, 2
- No asumir que la ausencia de descarga excluye uretritis, ya que las infecciones asintomáticas son comunes 1
Manejo de Parejas Sexuales
- Todas las parejas sexuales dentro de los 60 días previos al inicio de síntomas o diagnóstico deben ser evaluadas y tratadas 1, 8
- Las parejas deben recibir tratamiento empírico para ambos gonorrea y clamidia antes de que los resultados estén disponibles, debido a la alta frecuencia de coinfección 8
- Si el último contacto sexual fue hace >60 días, la pareja más reciente aún debe ser tratada 8