What is the recommended dosing, titration, renal dose adjustments, monitoring, and treatment duration for glimepiride as second‑line therapy in an adult with type 2 diabetes inadequately controlled with lifestyle measures and metformin?

Tratamiento de Glimepirida en Diabetes Tipo 2

Posición en el Algoritmo de Tratamiento

La glimepirida NO debe utilizarse como terapia de segunda línea en adultos con diabetes tipo 2 inadecuadamente controlados con metformina. El American College of Physicians recomienda fuertemente agregar un inhibidor de SGLT-2 o un agonista de GLP-1 en su lugar, ya que estas clases reducen la mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares mayores, beneficios que las sulfonilureas como la glimepirida no proporcionan 1, 2.

• Las sulfonilureas son inferiores a los inhibidores de SGLT-2 y agonistas de GLP-1 para reducir la mortalidad y morbilidad, aunque pueden proporcionar control glucémico en situaciones con restricciones de costo 2.
• Si ya está utilizando glimepirida y agrega un inhibidor de SGLT-2 o agonista de GLP-1, debe reducir o descontinuar inmediatamente la glimepirida para prevenir hipoglucemia severa 1, 3, 2.

Dosificación y Titulación (Si Se Utiliza)

Dosis Inicial

• Iniciar con 1 mg una vez al día con el desayuno o la primera comida principal 4.
• En pacientes ancianos o con insuficiencia renal, la dosis inicial debe ser 1 mg diario para minimizar el riesgo de hipoglucemia 4.

Titulación

• Titular en incrementos de 1-2 mg a intervalos de 1-2 semanas según la respuesta glucémica 5, 6.
• El rango de dosis efectivo es 1-4 mg/día, con dosis máxima de 8 mg/día 7, 5.
• Hay poca diferencia en eficacia entre 4 mg y 8 mg diarios, por lo que raramente se justifica exceder 4 mg 5, 6.

Administración

• Administrar una vez al día con el desayuno o la primera comida principal 5.
• Los mayores efectos hipoglucemiantes ocurren en las primeras 4 horas después de la dosis 5.

Ajustes por Insuficiencia Renal

• En pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina 10-60 mL/min), iniciar con 1 mg diario y titular con precaución 4.
• La eliminación de los metabolitos principales se reduce en insuficiencia renal, aumentando el riesgo de hipoglucemia 4.
• Monitorear estrechamente la glucemia en pacientes con función renal disminuida 4.

Monitoreo

Glucémico

• Monitorear HbA1c cada 3 meses hasta alcanzar el objetivo, luego cada 6 meses 2.
• Objetivo de HbA1c entre 7-8% para la mayoría de adultos con diabetes tipo 2 1, 3, 2.
• Automonitoreo de glucosa capilar es necesario cuando se usa glimepirida debido al riesgo de hipoglucemia, a diferencia de las combinaciones de metformina con inhibidores de SGLT-2 o agonistas de GLP-1 1, 2.

Hipoglucemia

• La hipoglucemia ocurre en 10-20% de pacientes tratados por ≤1 año con glimepirida en monoterapia 5.
• Cuando se combina con insulina, >50% de pacientes experimentan hipoglucemia a los 6 meses 5.
• La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer en ancianos 4.

Peso Corporal

• Monitorear el peso regularmente, ya que la glimepirida causa ganancia de peso (1-3 kg en estudios clínicos) 4.

Duración del Tratamiento

• Reevaluar el régimen de medicamentos cada 3-6 meses y ajustar según control glucémico, tolerabilidad y objetivos de tratamiento 2.
• No retrasar la intensificación terapéutica más de 3 meses si el control es inadecuado 1, 3.
• Si la HbA1c cae por debajo de 6.5%, desintensificar el tratamiento para evitar hipoglucemia 2.

Advertencias Críticas y Errores Comunes

Riesgo de Hipoglucemia

• La glimepirida causa hipoglucemia significativa, especialmente cuando se combina con insulina o en pacientes ancianos 4, 5.
• Nunca continuar dosis completas de glimepirida cuando se agregan inhibidores de SGLT-2 o agonistas de GLP-1 sin reducción de dosis 1, 3, 2.

Ganancia de Peso

• La glimepirida causa ganancia de peso de 1-3 kg, en contraste con los agonistas de GLP-1 que producen pérdida de peso 4, 5.

Falta de Beneficios en Mortalidad

• Las sulfonilureas no reducen la mortalidad cardiovascular ni por todas las causas, a diferencia de los inhibidores de SGLT-2 y agonistas de GLP-1 1, 2.

Poblaciones Especiales

• Usar con precaución en ancianos debido al mayor riesgo de hipoglucemia y dificultad para reconocerla 4.
• En insuficiencia renal, iniciar siempre con 1 mg y titular con extrema precaución 4.

Combinaciones

• Si se combina con metformina, la glimepirida puede reducir la HbA1c en 0.5-1.5% adicional 8.
• La combinación glimepirida + metformina es inferior a empagliflozina + metformina en términos de hipoglucemia (24% vs 2% a las 104 semanas) y ganancia de peso 9.
• Cuando se agrega insulina a glimepirida, el riesgo de hipoglucemia aumenta dramáticamente a >50% 5.