Algoritmo Diagnóstico de la Uretritis
Confirmación Diagnóstica Inicial
La uretritis debe documentarse objetivamente antes de iniciar tratamiento, utilizando al menos uno de los siguientes criterios diagnósticos establecidos por los CDC. 1, 2
Criterios Objetivos para Confirmar Uretritis:
- Secreción uretral mucopurulenta o purulenta visible al examen físico 1, 2
- Tinción de Gram de secreciones uretrales mostrando ≥5 leucocitos por campo de inmersión en aceite (prueba rápida preferida por su alta sensibilidad y especificidad) 1, 2, 3
- Prueba de esterasa leucocitaria positiva en orina de primer chorro 1, 2
- Examen microscópico de orina de primer chorro demostrando ≥10 leucocitos por campo de alto poder 1, 2
Punto crítico: Los síntomas solos (disuria, prurito, molestia uretral) sin hallazgos objetivos de laboratorio son insuficientes para diagnosticar uretritis y no justifican tratamiento. 2
Diferenciación entre Uretritis Gonocócica y No Gonocócica
Tinción de Gram como Prueba Diagnóstica Rápida:
La tinción de Gram es la prueba diagnóstica rápida preferida porque simultáneamente documenta la presencia de uretritis Y diferencia entre infección gonocócica y no gonocócica. 1, 2, 3
- Presencia de leucocitos con diplococos gramnegativos intracelulares = Uretritis gonocócica (especificidad >99%, sensibilidad >95%) 3
- ≥5 leucocitos por campo sin diplococos = Uretritis no gonocócica 2, 3
Pruebas Microbiológicas Obligatorias
Todos los pacientes con uretritis deben ser evaluados para N. gonorrhoeae y C. trachomatis mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). 1, 2, 3
Prevalencia de Patógenos en Uretritis No Gonocócica:
- C. trachomatis: 23-55% de los casos 2
- U. urealyticum: 20-40% de los casos 2
- M. genitalium: 17-33% de los casos 2
- T. vaginalis: 2-5% de los casos 2
Las muestras pueden obtenerse mediante hisopado uretral o orina de primer chorro, siendo las NAAT más sensibles que el cultivo para C. trachomatis. 3
Algoritmo de Tratamiento Según Disponibilidad Diagnóstica
Escenario 1: Microscopía NO Disponible + Paciente de Alto Riesgo
Tratar empíricamente para gonorrea Y clamidia inmediatamente si el paciente es poco probable que regrese para seguimiento. 2, 3
Régimen dual recomendado:
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única PLUS
- Doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 7 días (o azitromicina 1 g vía oral dosis única) 2, 3
Escenario 2: Uretritis Gonocócica Confirmada (Diplococos en Gram)
Tratar para gonorrea Y clamidia simultáneamente debido a la alta frecuencia de coinfección. 3
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única PLUS
- Azitromicina 1 g vía oral dosis única O doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 7 días 1, 2
Escenario 3: Uretritis No Gonocócica Confirmada (Gram negativo para gonorrea)
Régimen recomendado de primera línea:
- Azitromicina 1 g vía oral dosis única 1, 2
- O doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día por 7 días 1, 2
Regímenes alternativos si hay contraindicaciones:
- Eritromicina base 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días 1, 2
- Ofloxacino 300 mg vía oral dos veces al día por 7 días 1, 2
- Levofloxacino 500 mg vía oral una vez al día por 7 días 1
Nota clínica: M. genitalium responde mejor a azitromicina que a doxiciclina. 2
Escenario 4: Sin Criterios Objetivos de Uretritis
Diferir el tratamiento antimicrobiano, realizar pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y dar seguimiento estrecho. 1, 2
Excepción: Pacientes de muy alto riesgo (adolescentes, múltiples parejas) poco confiables para seguimiento requieren tratamiento empírico incluso sin uretritis documentada. 2
Manejo de Parejas Sexuales (CRÍTICO)
Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días deben ser evaluadas y tratadas con el mismo régimen, independientemente de síntomas o resultados de pruebas. 1, 2
- La falta de tratamiento de parejas es la causa principal de uretritis persistente o recurrente 2
- Tanto el paciente como las parejas deben abstenerse de relaciones sexuales por 7 días después de iniciar tratamiento 2
Seguimiento y Uretritis Recurrente
Los pacientes deben regresar para evaluación SOLO si los síntomas persisten o recurren después de completar la terapia. 1, 2
Trampa común: Los síntomas solos, sin signos objetivos o evidencia de laboratorio de inflamación uretral, NO son base suficiente para retratamiento. 1, 2
Manejo de Uretritis No Responsiva:
Realizar pruebas para T. vaginalis y virus herpes simple en casos que no responden a terapia de primera línea. 1, 2
Prevención de Complicaciones
La uretritis no tratada, especialmente por C. trachomatis, puede causar: 1, 2
- Epididimitis 1, 2
- Síndrome de Reiter 1, 2
- Transmisión a parejas femeninas con riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica 2
Todos los pacientes con uretritis de transmisión sexual deben recibir serología para sífilis y consejería/pruebas para VIH al momento del diagnóstico. 2