What is the best proton‑pump inhibitor for an older patient with an acute upper‑GI bleed and possible liver disease (right‑upper‑quadrant pain and abdominal distension)?

Melhor Inibidor de Bomba de Prótons para Sangramento Digestivo Alto em Idoso com Possível Hepatopatia

Para um paciente idoso com sangramento digestivo alto agudo e possível doença hepática, tanto omeprazol quanto pantoprazol intravenosos são igualmente eficazes quando administrados em dose alta (bolus de 80 mg seguido de infusão contínua de 8 mg/hora por 72 horas), sendo a escolha baseada principalmente na disponibilidade institucional. 1, 2, 3

Protocolo de Dosagem Baseado em Evidências

Regime Padrão de Alta Dose

• O American College of Gastroenterology e o American College of Physicians recomendam um bolus inicial de 80 mg IV (omeprazol ou pantoprazol), seguido de infusão contínua de 8 mg/hora por exatamente 72 horas após hemostasia endoscópica 1, 2, 3
• Este regime de alta dose demonstrou redução de mortalidade (OR 0,56, IC 95% 0,34-0,94) e redução de ressangramento (OR 0,43, IC 95% 0,29-0,63) em comparação com antagonistas H2 ou placebo 1, 2
• A infusão contínua é crítica para manter o pH gástrico acima de 6, necessário para agregação plaquetária e estabilidade do coágulo 1, 2

Equivalência Entre Omeprazol e Pantoprazol

• Ambos omeprazol e pantoprazol são considerados efeitos de classe para terapia com IBP em alta dose no sangramento digestivo alto, alcançando resultados comparáveis quando dosados adequadamente 1
• A escolha entre os dois deve ser baseada no protocolo institucional, pois não há diferença clinicamente significativa em eficácia 1, 4

Considerações Especiais para Hepatopatia

Ajuste de Dose em Insuficiência Hepática

• O pantoprazol não requer ajuste de dose em pacientes idosos ou com insuficiência hepática quando usado na dose habitual por período limitado 5
• Esta característica pode representar uma vantagem teórica em pacientes com dor em quadrante superior direito e distensão abdominal sugestivas de hepatopatia 5

Perfil de Segurança

• O pantoprazol intravenoso é bem tolerado e não tem efeito significativo sobre frequência cardíaca, contratilidade ou pressão arterial, ao contrário da cimetidina e ranitidina intravenosas 5
• A ausência de interações medicamentosas significativas simplifica seu uso, especialmente em pacientes que podem necessitar múltiplos medicamentos durante hospitalização 5

Manejo Pré e Pós-Endoscopia

Início Imediato da Terapia

• Iniciar terapia com IBP o mais rápido possível, mesmo antes da endoscopia, para potencialmente reduzir estigmas de sangramento recente 1, 2, 3
• Nunca atrasar a endoscopia urgente confiando apenas na terapia com IBP - os IBPs são terapia adjuvante à hemostasia endoscópica, não substitutos 1, 2, 3

Transição para Terapia Oral

• Após completar as 72 horas de infusão IV, transicionar para IBP oral 40 mg duas vezes ao dia nos dias 4-14 1, 2
• Depois do dia 14, IBP oral 40 mg uma vez ao dia por 6-8 semanas totais para permitir cicatrização mucosa completa 1, 2, 3

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Administração Inadequada

• Administrar pantoprazol IV muito rapidamente pode causar tromboflebite no local da infusão - respeitar o tempo mínimo de 15 minutos para administração 1
• Se ocorrer tromboflebite, aplicar compressas mornas na área afetada e considerar acesso venoso central se terapia IV prolongada for necessária 1

Duração Inadequada do Tratamento

• Descontinuar a terapia com IBP muito cedo (antes de 6-8 semanas) pode não permitir tempo adequado para cicatrização mucosa 1, 2, 3
• Terapia com IBP em longo prazo não é recomendada a menos que o paciente tenha uso contínuo de AINEs 1, 3

População de Maior Benefício

• Os benefícios da terapia com IBP em alta dose são mais pronunciados em pacientes com estigmas endoscópicos de alto risco (sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderente) 1, 2, 3

Manejo Adicional Essencial

Investigação de H. pylori

• Testar todos os pacientes com úlceras sangrantes para infecção por H. pylori e fornecer terapia de erradicação se positivo, pois isso reduz o risco de sangramento recorrente 1, 2, 3

Otimização da Visualização Endoscópica

• Administrar eritromicina pré-endoscopia para melhorar a visualização gástrica durante o procedimento 1