In a terminal heart failure patient with reduced ejection fraction and right‑ventricular failure, no transplant or left ventricular assist device options, presenting with incessant ventricular tachycardia (~140 bpm) refractory to magnesium, potassium and a 300‑mg amiodarone (Cordarone) bolus, should the preferred immediate management be light sedation with midazolam and over‑drive pacing rather than lidocaine?

Stratégie de prise en charge de la TV incessante réfractaire en insuffisance cardiaque terminale

Dans ce contexte de TV incessante réfractaire chez un patient en HFrEF terminale sans option de greffe ou LVAD, l'amiodarone en perfusion continue (900-1200 mg/24h après un bolus supplémentaire) représente la meilleure option thérapeutique, supérieure à la lidocaïne, avec considération de sédation palliative par midazolam si l'arythmie persiste malgré l'optimisation de l'amiodarone. 1, 2

Pourquoi l'amiodarone est supérieure à la lidocaïne

Évidence directe comparative

• L'amiodarone démontre une efficacité significativement supérieure à la lidocaïne pour la TV incessante résistante aux chocs, avec un taux de terminaison immédiate de 78% versus 27% (p<0.05), et une survie à 24 heures de 39% versus 9% (p<0.01). 2
• Le taux d'échec thérapeutique est de 33% avec l'amiodarone comparé à 91% avec la lidocaïne dans les TV réfractaires. 2
• Après une heure de traitement, 67% des patients sous amiodarone étaient vivants et libres de TV versus seulement 9% sous lidocaïne (p<0.01). 2

Recommandations des lignes directrices

• L'amiodarone est l'antiarythmique de choix pour les arythmies ventriculaires symptomatiques en insuffisance cardiaque, car elle n'aggrave pas le pronostic contrairement aux autres antiarythmiques. 1
• L'amiodarone est spécifiquement recommandée chez les patients avec DAI qui continuent d'avoir des arythmies ventriculaires symptomatiques ou des chocs récurrents malgré un traitement optimal (Classe I, Niveau C). 1
• La lidocaïne n'a démontré aucun bénéfice prouvé à court ou long terme en arrêt cardiaque et est considérée comme une alternative uniquement si l'amiodarone n'est pas disponible (Classe IIb, Niveau B). 1

Protocole thérapeutique recommandé

Optimisation de l'amiodarone

• Administrer un bolus additionnel de 150 mg d'amiodarone IV (le patient a déjà reçu 300 mg). 1
• Débuter une perfusion continue de 900-1200 mg/24h (environ 1 mg/min initialement). 1
• L'amiodarone affecte les canaux sodiques, potassiques et calciques, et possède des propriétés de blocage α et β-adrénergiques, ce qui explique son efficacité supérieure. 1

Gestion hémodynamique

• Surveiller étroitement la tension artérielle car l'hypotension est un effet secondaire possible, bien que moins fréquent avec les formulations aqueuses modernes qu'avec la lidocaïne. 2
• Les effets hémodynamiques adverses sont principalement attribuables aux solvants vasoactifs (polysorbate 80 et alcool benzylique) dans les anciennes formulations. 1

Considération de l'overdrive pacing

• L'entraînement électrosystolique (overdrive pacing) peut être tenté en complément de l'amiodarone, mais son efficacité est limitée dans les TV incessantes liées à une cardiopathie structurelle sévère. 3
• Cette approche est plus efficace pour les torsades de pointes avec QT prolongé (où elle est Classe IIa) que pour les TV monomorphes soutenues. 3

Pourquoi éviter la lidocaïne comme premier choix

Limitations pharmacologiques

• La lidocaïne n'a pas d'efficacité prouvée pour la survie en arrêt cardiaque ou TV réfractaire, contrairement à l'amiodarone qui améliore les taux d'admission hospitalière. 1
• La lidocaïne cause une dépression myocardique et circulatoire, particulièrement chez les patients avec bas débit cardiaque comme dans ce cas d'HFrEF terminale avec défaillance VD. 4
• La demi-vie de la lidocaïne augmente de 1-2 heures à plus de 20 heures en choc cardiogénique, nécessitant des réductions de dose importantes. 5

Contexte clinique défavorable

• Chez les patients âgés de plus de 70 ans, le risque de toxicité à la lidocaïne est significativement augmenté, nécessitant une réduction de dose. 5
• Les effets toxiques incluent nausées, somnolence, engourdissement périoral, vertiges, bradycardie, arrêt sinusal et hypotension. 5

Rôle de la sédation palliative

Indication dans ce contexte terminal

• Étant donné l'absence de perspective de greffe ou LVAD et la nature terminale de l'insuffisance cardiaque, une sédation légère par midazolam est appropriée pour le confort du patient si la TV persiste malgré l'optimisation de l'amiodarone. 1
• Cette approche priorise la qualité de vie et le confort dans un contexte où les options curatives sont épuisées. 1

Algorithme de décision

1. Optimiser d'abord l'amiodarone (bolus additionnel + perfusion continue)
2. Évaluer la réponse après 1 heure (terminaison de la TV, stabilité hémodynamique)
3. Si TV persiste malgré amiodarone optimale: considérer sédation palliative par midazolam pour confort
4. Éviter la lidocaïne sauf si amiodarone absolument contre-indiquée ou indisponible

Pièges à éviter

• Ne pas utiliser d'autres antiarythmiques de classe IC ou la dronédarone car ils sont contre-indiqués en insuffisance cardiaque systolique (augmentation de la mortalité). 1
• Ne pas considérer l'ablation par cathéter dans ce contexte terminal avec défaillance biventriculaire, bien qu'elle soit recommandée pour les TV réfractaires chez les patients candidats à des thérapies avancées. 1
• Vérifier que le potassium et le magnésium sont optimaux (K+ >4.5 mEq/L, Mg++ >2 mg/dL) avant d'intensifier les antiarythmiques. 1, 3