What is the appropriate initial antibiotic regimen for an apparently infected semi‑deep ankle wound in an adult without prior treatment?

Tratamiento Antibiótico para Lesión Semiprofunda en Tobillo Aparentemente Infectada

Para una lesión semiprofunda de tobillo aparentemente infectada sin tratamiento previo, inicie amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral cada 12 horas por 1-2 semanas, combinado con desbridamiento quirúrgico urgente de todo tejido necrótico. 1, 2

Clasificación Inicial de Severidad

Antes de seleccionar antibióticos, clasifique la infección como leve, moderada o severa basándose en:

• Infección leve: Celulitis localizada <2 cm desde el borde de la herida, sin signos sistémicos 1, 3
• Infección moderada: Celulitis >2 cm, compromiso de tejidos más profundos, sin toxicidad sistémica 1, 3
• Infección severa: Signos sistémicos (fiebre, taquicardia, hipotensión), necrosis extensa, crepitación, o sospecha de fascitis necrotizante 1

Selección de Antibiótico Empírico por Severidad

Para Infecciones Leves a Moderadas (Primera Línea)

Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral cada 12 horas es la primera elección, proporcionando cobertura óptima contra cocos gram-positivos aerobios (incluyendo S. aureus y estreptococos), gram-negativos y anaerobios. 1, 2, 3, 4

Alternativas si hay alergia a penicilina:

• Cefalexina 500 mg cada 6 horas (si la reacción alérgica no fue inmediata/anafiláctica) 3, 5
• Levofloxacino 500-750 mg cada 24 horas MÁS clindamicina 300-450 mg cada 6-8 horas (si alergia verdadera a beta-lactámicos) 1, 3

Para Infecciones Severas (Requiere Terapia Parenteral Inicial)

Piperacilina-tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas es el régimen de primera línea, con cobertura de amplio espectro contra gram-positivos, gram-negativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios. 1, 3

Alternativas parenterales:

• Ertapenem 1 g IV cada 24 horas 3
• Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas 3
• Imipenem-cilastatina 500 mg IV cada 6 horas 1

Consideraciones Especiales para Cobertura Adicional

Cuándo Agregar Cobertura Anti-MRSA

Agregue vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas, linezolid 600 mg cada 12 horas, o daptomicina 4-6 mg/kg IV cada 24 horas si: 1, 2, 3

• Prevalencia local de MRSA >50% para infecciones leves o >30% para infecciones moderadas
• Hospitalización reciente o exposición a centros de salud
• Historia previa de infección o colonización por MRSA
• Falla clínica con terapia inicial

Cuándo Considerar Cobertura Anti-Pseudomonas

Considere piperacilina-tazobactam o ciprofloxacino si: 1, 3

• Pseudomonas aislada previamente del sitio en semanas recientes
• Herida macerada con exposición frecuente al agua
• Paciente reside en clima cálido (Asia, Norte de África)
• Prevalencia local alta de Pseudomonas

Cobertura Anaeróbica

La amoxicilina-clavulanato ya proporciona cobertura anaeróbica adecuada. 3 Para infecciones severas con necrosis extensa, gangrena o mal olor, asegure cobertura anaeróbica con piperacilina-tazobactam, ertapenem, o agregue metronidazol 500 mg cada 8 horas. 1, 3

Duración del Tratamiento

La duración se basa en la resolución de signos de infección, NO en la cicatrización completa de la herida: 1, 2

• Infecciones leves: 1-2 semanas, posible extensión a 3-4 semanas si la infección es extensa o resuelve lentamente 1, 3
• Infecciones moderadas a severas: 2-3 semanas, hasta 3-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica 1, 3
• Osteomielitis (si está presente): Mínimo 4-6 semanas, o más corto si todo el hueso infectado fue removido 1

Medidas Adjuntas Críticas (Tan Importantes Como los Antibióticos)

Desbridamiento Quirúrgico Urgente

El desbridamiento inadecuado es la causa más común de falla antibiótica. 2 Los antibióticos no pueden penetrar tejido necrótico, y el tejido desvitalizado sirve como nido para infección persistente. 2

Obtenga consulta quirúrgica urgente (dentro de 24-48 horas) si hay: 1, 2

• Absceso profundo
• Necrosis extensa o gangrena
• Crepitación
• Sospecha de fascitis necrotizante
• Signos de toxicidad sistémica

Obtención de Cultivos Apropiados

Antes de iniciar antibióticos, obtenga cultivos mediante: 1, 2

• Curetaje o biopsia de tejido profundo de la base de la úlcera desbridada (NO hisopos superficiales)
• Aspiración de secreciones purulentas con aguja estéril
• Envíe para cultivo aerobio y anaerobio

Evaluación Vascular

La enfermedad arterial periférica impide la entrega adecuada de antibióticos al sitio de infección. 1, 2 Evalúe el estado vascular y considere revascularización temprana (dentro de 1-2 días) si hay isquemia crítica. 1, 2, 3

Descarga de Presión y Control Glucémico

• Asegure descarga apropiada de presión de la herida 2, 3
• Optimice el control glucémico, ya que la hiperglucemia deteriora la función inmune y la cicatrización 2, 3

Monitoreo y Reevaluación

Reevalúe al paciente en 2-4 días (o antes si empeora) para asegurar mejoría clínica. 1, 2, 3 Los indicadores primarios de mejoría incluyen:

• Resolución de síntomas sistémicos (si estaban presentes)
• Disminución de eritema, calor, dolor e induración
• Reducción de drenaje purulento

Si no hay mejoría después de 2 semanas, considere: 2

• Osteomielitis subyacente (obtenga resonancia magnética)
• Absceso no drenado
• Desbridamiento inadecuado
• Organismos resistentes a antibióticos
• Isquemia severa

Errores Comunes a Evitar

• NO continúe antibióticos hasta la cicatrización completa de la herida – esto carece de evidencia, aumenta la resistencia antibiótica y expone al paciente a efectos adversos innecesarios 1, 2, 3
• NO trate úlceras clínicamente no infectadas con antibióticos – no hay evidencia que respalde esta práctica para prevenir infección o promover cicatrización 1, 2, 3
• NO obtenga cultivos con hisopos superficiales de heridas inadecuadamente desbridadas – obtenga especímenes de tejido profundo después de limpieza y desbridamiento 1, 2
• NO asuma penetración antibiótica adecuada en tejido isquémico – la evaluación vascular y posible revascularización son esenciales 1, 2
• NO use cobertura empírica innecesariamente amplia para infecciones leves – la mayoría pueden tratarse con agentes que cubren solo cocos gram-positivos aerobios 1, 3

Algoritmo de Decisión Específico para Su Paciente

1. Clasifique la severidad (leve/moderada/severa) basándose en extensión de celulitis y signos sistémicos
2. Si leve a moderada: Inicie amoxicilina-clavulanato 875/125 mg cada 12 horas vía oral
3. Si severa: Inicie piperacilina-tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas
4. Obtenga cultivos profundos mediante curetaje o biopsia después de desbridamiento
5. Asegure desbridamiento quirúrgico de todo tejido necrótico dentro de 24-48 horas
6. Evalúe estado vascular – considere revascularización si hay isquemia
7. Reevalúe en 2-4 días – ajuste antibióticos basándose en cultivos y respuesta clínica
8. Continúe antibióticos 1-2 semanas para infecciones leves, 2-3 semanas para moderadas a severas
9. Detenga antibióticos cuando los signos de infección se resuelvan, no cuando la herida cicatrice completamente