Combinaison de Cariprazine et d'Aripiprazole pour l'Hypomanie
Recommandation Principale
La combinaison de cariprazine (Vraylar) et d'aripiprazole (Abilify) n'est pas recommandée pour le traitement de l'hypomanie chez les adultes atteints de trouble bipolaire I. Au lieu de cela, utilisez un seul antipsychotique atypique (cariprazine OU aripiprazole) en combinaison avec un stabilisateur de l'humeur (lithium ou valproate) comme traitement de première ligne 1, 2.
Justification Fondée sur les Données Probantes
Pourquoi Éviter la Polypharmacie Antipsychotique
- L'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recommande d'éviter la polypharmacie inutile, reconnaissant que de nombreux patients nécessiteront plus d'un médicament, mais chaque médicament doit cibler un domaine symptomatique spécifique ou une condition comorbide 1.
- Les lignes directrices cliniques indiquent que la combinaison de deux médicaments de la même classe (deux antipsychotiques) sans soutien empirique n'est pas recommandée comme objectif thérapeutique 1.
- La polypharmacie antipsychotique augmente le risque d'effets secondaires extrapyramidaux, d'akathisie et de changements métaboliques sans bénéfice d'efficacité supplémentaire démontré 3, 4.
Stratégie de Traitement Optimale
- Pour l'hypomanie aiguë : L'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recommande de commencer par le lithium, le valproate ou un antipsychotique atypique (aripiprazole, cariprazine) comme monothérapie 1.
- Pour les présentations sévères : La thérapie combinée avec un stabilisateur de l'humeur (lithium ou valproate) PLUS un seul antipsychotique atypique est considérée pour les cas résistants au traitement 1, 2.
Algorithme de Décision Clinique
Étape 1 : Choisir UN Antipsychotique Atypique
Cariprazine (1,5-3 mg/jour) est préférable si :
- Le patient présente des symptômes dépressifs comorbides ou un déficit de motivation 5.
- L'American College of Psychiatry recommande la cariprazine comme antipsychotique optimal pour traiter à la fois les déficits de motivation et les symptômes dépressifs dans le trouble bipolaire 5.
- La cariprazine en combinaison avec des stabilisateurs de l'humeur s'est avérée sûre et efficace dans le traitement de la manie de premier épisode, avec plus de la moitié des patients adhérant au traitement 6.
Aripiprazole (5-15 mg/jour) est préférable si :
- Le patient a des facteurs de risque métaboliques élevés nécessitant un profil de poids neutre 1, 2.
- La combinaison aripiprazole-valproate semble particulièrement prometteuse pour les patients présentant des comorbidités telles que l'anxiété, les troubles liés à l'utilisation de substances, le trouble obsessionnel-compulsif ou les caractéristiques dépressives mixtes 2.
- L'aripiprazole en combinaison avec des stabilisateurs de l'humeur offre une option efficace et relativement bien tolérée avec un risque plus faible d'effets secondaires métaboliques par rapport à d'autres thérapies combinées 2.
Étape 2 : Ajouter UN Stabilisateur de l'Humeur
- Lithium (0,8-1,2 mEq/L pour le traitement aigu) : L'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recommande le lithium pour la manie aiguë et le traitement d'entretien, avec des preuves supérieures d'efficacité à long terme 1.
- Valproate (50-100 μg/mL) : Particulièrement efficace pour la manie mixte ou dysphorique, l'irritabilité et les comportements agressifs 1, 7.
Étape 3 : Durée de l'Essai et Surveillance
- Effectuer un essai systématique de 6 à 8 semaines à des doses thérapeutiques avant de conclure à l'inefficacité 1, 7.
- Surveiller les symptômes extrapyramidaux et l'akathisie, particulièrement dans les premières semaines avec la cariprazine 5, 3.
- Évaluer les changements métaboliques incluant le poids, la glycémie et les lipides, bien que le risque de la cariprazine soit inférieur à celui de l'olanzapine/quétiapine 5, 3.
Pièges Courants à Éviter
- Ne jamais utiliser deux antipsychotiques simultanément comme stratégie de première ligne - cela augmente les effets secondaires sans bénéfice d'efficacité prouvé 1.
- Ne pas sous-doser ou arrêter prématurément - un essai adéquat nécessite 6 à 8 semaines à des doses thérapeutiques 1, 7.
- Ne pas oublier le traitement d'entretien - continuer la thérapie combinée pendant au moins 12 à 24 mois après stabilisation pour prévenir les rechutes 1, 7.
- Ne jamais utiliser d'antidépresseurs sans stabilisateur de l'humeur - cela peut déclencher une manie ou un cycle rapide 1, 7.
Considérations de Sécurité Spécifiques
- L'incidence de l'akathisie, des symptômes extrapyramidaux, de l'agitation et des vomissements était plus élevée avec la cariprazine qu'avec le placebo 3.
- Les changements de paramètres métaboliques étaient faibles avec la cariprazine ; les augmentations moyennes de la glycémie à jeun étaient de 6-7,2 mg/dL avec la cariprazine contre 1,7 mg/dL avec le placebo 3.
- Le changement de poids moyen était de 0,54 kg avec la cariprazine contre 0,17 kg avec le placebo ; l'augmentation de poids ≥7% était <3% dans tous les groupes de traitement 3.
- L'aripiprazole causait plus de troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation) et de troubles du mouvement par rapport au placebo 8.