Tratamiento del Dolor en Herida de Tobillo Aparentemente Infectada
Para un adulto con una herida semi-profunda de tobillo aparentemente infectada, el manejo del dolor debe incluir analgésicos no opioides como primera línea (ibuprofeno 400 mg + acetaminofén 1000 mg cada 6 horas), reservando opioides orales de corta duración (oxicodona 5-15 mg cada 4-6 horas) solo para dolor severo refractario, mientras se trata simultáneamente la infección con antibióticos y desbridamiento quirúrgico. 1, 2, 3
Evaluación Inicial del Dolor y la Herida
Antes de iniciar analgesia, debe evaluarse la severidad de la infección, ya que esto determina tanto el tratamiento antimicrobiano como la intensidad del dolor esperado:
- Infección leve: eritema <2 cm alrededor de la herida, sin compromiso de estructuras profundas 4
- Infección moderada: eritema ≥2 cm o compromiso de estructuras profundas (hueso, articulación, tendón) sin signos sistémicos 4
- Infección severa: cualquier infección con signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, leucocitosis >12,000/mm³) 4
El dolor en infecciones moderadas a severas suele ser más intenso y requiere analgesia más agresiva 1, 5.
Estrategia Analgésica Escalonada
Primera Línea: Analgésicos No Opioides
La combinación de ibuprofeno 400 mg + acetaminofén 1000 mg cada 6 horas es tan efectiva como los opioides para dolor agudo de extremidades y debe ser el tratamiento inicial. 2, 3
- Un ensayo clínico aleatorizado de 2017 demostró que esta combinación produjo una reducción del dolor de 4.3 puntos en escala numérica (0-10) a las 2 horas, equivalente a oxicodona/acetaminofén (4.4 puntos) 2
- El acetaminofén es bien tolerado en dosis terapéuticas, aunque debe reducirse la dosis en pacientes con enfermedad hepática avanzada, desnutrición o alcoholismo severo 3, 6
- Los AINEs no selectivos como ibuprofeno son efectivos pero deben usarse con precaución en pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal, enfermedad cardiovascular o renal crónica 3, 6
Segunda Línea: Opioides de Corta Duración
Si el dolor es severo (≥7/10) o refractario a no opioides, iniciar oxicodona 5-15 mg vía oral cada 4-6 horas según necesidad. 7, 3
- La dosis debe individualizarse según la severidad del dolor, experiencia previa con analgésicos y factores de riesgo para adicción 7
- Monitorizar estrechamente depresión respiratoria, especialmente en las primeras 24-72 horas 7
- Para dolor crónico severo, administrar en horario fijo cada 4-6 horas en lugar de "según necesidad" para prevenir recurrencia del dolor 7
Precaución crítica: Los opioides deben prescribirse por el tiempo más corto posible. Para dolor agudo por trauma, típicamente 3-7 días son suficientes 3. Nunca prescribir opioides sin tratar simultáneamente la causa subyacente (infección) 5.
Tratamiento Simultáneo de la Infección (Esencial para Control del Dolor)
El control óptimo del dolor es imposible sin tratar adecuadamente la infección subyacente. 1, 5
Para Infección Leve (Superficial)
- Desbridar todo tejido necrótico y callosidades 1, 5
- Antibióticos orales empíricos dirigidos a S. aureus y estreptococos por 1-2 semanas 4, 1
Para Infección Moderada a Severa (Profunda)
- Evaluación quirúrgica urgente para desbridamiento y drenaje de abscesos 4, 1, 5
- Antibióticos parenterales de amplio espectro (gram positivos, gram negativos y anaerobios) por 2-4 semanas 4, 1
- El desbridamiento quirúrgico agresivo reduce significativamente el dolor al eliminar tejido necrótico e infectado 4, 5
Medidas Adjuntas Esenciales
Descarga de Presión
- Instruir al paciente para limitar bipedestación y marcha, usando muletas si es necesario 1, 8
- Considerar modificaciones del calzado o dispositivos de descarga para úlceras del tobillo 1
Evaluación Vascular
- Palpar pulsos pedios y tibiales posteriores 1, 8
- Si hay sospecha de isquemia (presión del tobillo <50 mmHg o índice tobillo-brazo <0.5), considerar imágenes vasculares urgentes y revascularización 1, 8
- La isquemia no tratada perpetúa el dolor y previene la cicatrización independientemente de otros tratamientos 1, 5
Algoritmo de Decisión para Manejo del Dolor
- Evaluar severidad del dolor (escala 0-10) y severidad de infección (leve/moderada/severa)
- Dolor leve a moderado (≤6/10): Iniciar ibuprofeno 400 mg + acetaminofén 1000 mg cada 6 horas 2, 3
- Dolor severo (≥7/10): Agregar oxicodona 5-10 mg cada 4-6 horas según necesidad 7, 3
- Reevaluar a las 2 horas: Si reducción del dolor <30%, aumentar dosis de oxicodona a 15 mg o considerar causas no tratadas (absceso no drenado, isquemia) 7, 5
- Después de 48-72 horas: Intentar reducir o descontinuar opioides si la infección está controlada 7, 3
Errores Comunes a Evitar
- Nunca prescribir analgésicos sin tratar simultáneamente la infección: Los antibióticos y el desbridamiento son tan importantes como los analgésicos para el control del dolor 5
- Nunca usar opioides como monoterapia inicial: Siempre comenzar con no opioides a menos que el dolor sea severo 3
- Nunca ignorar la evaluación vascular: La isquemia no reconocida perpetúa el dolor y previene la cicatrización 1, 5, 8
- Nunca retrasar la consulta quirúrgica en infecciones profundas: El drenaje de abscesos y desbridamiento son esenciales para control del dolor 4, 5
- Nunca suspender abruptamente opioides después de uso prolongado: Reducir gradualmente 25-50% cada 2-4 días para evitar síndrome de abstinencia 7
Duración del Tratamiento Analgésico
- Infecciones leves: 1-2 semanas de analgesia, típicamente solo no opioides 4, 1
- Infecciones moderadas a severas: 2-4 semanas, con transición de opioides a no opioides después de 3-7 días si hay mejoría 4, 1, 3
- Continuar analgesia hasta que la infección se resuelva, no necesariamente hasta que la herida cicatrice completamente 4, 8