What glucose screening and monitoring should be performed before and during antipsychotic therapy, and which antipsychotics have the lowest risk of inducing type 2 diabetes?

Glukose-Screening und Antipsychotika-Auswahl bei Diabetes

Bei Patienten, die Antipsychotika benötigen, sollten Aripiprazol oder Ziprasidon als Erstlinientherapie bevorzugt werden, da sie das geringste Diabetesrisiko aufweisen, während Olanzapin und Clozapin aufgrund ihres höchsten metabolischen Risikos vermieden werden sollten. 1, 2

Screening-Protokoll vor und während der Antipsychotika-Therapie

Baseline-Screening (vor Therapiebeginn)

Alle Patienten müssen vor Beginn einer Antipsychotika-Therapie auf Prädiabetes und Diabetes gescreent werden. 3 Das Baseline-Assessment umfasst:

• Nüchternblutzucker oder HbA1c 4
• Body-Mass-Index und Taillenumfang 4
• Blutdruck 4
• Nüchtern-Lipidprofil 4
• Falls Nüchternwerte nicht verfügbar sind, zunächst Gelegenheitsblutzucker messen; bei Auffälligkeiten Nüchternmessung priorisieren 4

Follow-up-Monitoring während der Therapie

Die American Diabetes Association fordert eine Wiederholung des Glukose-Screenings 12-16 Wochen nach Therapiebeginn und danach jährlich. 3, 4

• Bei klinischer Indikation kann eine frühere Wiederholung erfolgen 3
• Regelmäßige Überwachung von Gewicht, glykämischer Kontrolle und Cholesterinwerten ist obligatorisch 1, 4, 5
• Patienten mit Hochrisiko-Antipsychotika benötigen intensiviertes metabolisches Monitoring 1

Diabetesrisiko nach Antipsychotika: Hierarchie vom höchsten zum niedrigsten Risiko

Höchstes Risiko (vermeiden bei Diabetikern)

Olanzapin und Clozapin tragen das höchste Risiko für Diabetes und metabolische Störungen. 1, 6, 2

• Olanzapin sollte bei diabetischen Patienten mit äußerster Vorsicht verwendet oder ganz vermieden werden 1, 5
• Vier methodisch akzeptable Studien zeigten, dass Olanzapin, aber nicht Risperidon, mit einem signifikant erhöhten Risiko für neu auftretenden Diabetes verbunden ist 6
• Von neun Studien zum relativen Risiko zwischen Olanzapin und Risperidon zeigten sechs ein signifikant höheres Risiko für Olanzapin 6
• Clozapin wird zusammen mit Olanzapin als Antipsychotikum mit den stärksten metabolischen Effekten klassifiziert 4, 7, 2

Mittleres Risiko

Quetiapin und Risperidon sind konsistent mit Gewichtszunahme und metabolischer Dysfunktion assoziiert, jedoch weniger schwerwiegend als Olanzapin/Clozapin. 1, 4

• Die American Diabetes Association empfiehlt, diese Substanzen bei diabetischen Patienten aufgrund ihres hohen metabolischen Risikos zu vermeiden 1
• Risperidon zeigte in Studien kein erhöhtes Diabetesrisiko im Vergleich zu konventionellen Antipsychotika 6

Niedrigstes Risiko (bevorzugt bei Diabetikern)

Ziprasidon und Aripiprazol haben minimale Effekte auf den Glukosestoffwechsel und sollten bei Diabetikern bevorzugt werden. 1, 2

• Ziprasidon zeigt ein günstiges metabolisches Profil mit minimalen Glukoseveränderungen und Gewichtsneutralität 1
• Aripiprazol weist ein geringeres Risiko für Gewichtszunahme und metabolische Störungen auf, mit dokumentierter Reversibilität von medikamenteninduziertem Diabetes 1, 2
• Beide Substanzen wurden mit Reduktionen der Plasmatriglyzeride assoziiert, im Gegensatz zu Olanzapin und Clozapin 7

Management bei notwendiger Hochrisiko-Antipsychotika-Therapie

Wenn Olanzapin oder Clozapin unvermeidbar sind

Falls psychiatrische Symptome einen Wechsel nicht erlauben:

• Metformin als Erstlinientherapie initiieren: 500 mg einmal täglich, Steigerung auf 1 g zweimal täglich nach Verträglichkeit 1, 5
• Niedrigere Dosen (5 mg Olanzapin) bei Hochrisikopatienten erwägen, obwohl dies das metabolische Risiko nicht eliminiert 1
• Koordinierte Versorgung zwischen psychiatrischen und medizinischen Behandlern ist essentiell 1, 5

Wichtige Fallstricke

• Progression zu manifestem Diabetes ist nicht unvermeidlich: Eine prospektive Studie zeigte, dass 86,7% der Patienten einen unveränderten glykämischen Status behielten, und 5,6% kehrten von gestörter Nüchternglukose zur Normoglykämie zurück, alle unter Hochrisiko-Medikamenten 8
• Ein Wechsel allein aufgrund gestörter Nüchternglukose bietet möglicherweise keinen Vorteil, besonders bei stabilem psychischem Zustand 8
• Antipsychotika können die metabolische Kontrolle bei Typ-2-Diabetes verschlechtern: Das relative Risiko für Insulinbeginn war bei Antipsychotika-Nutzern 2,0-fach erhöht (95% CI 1,2-3) in den ersten 2 Jahren nach Diabetesdiagnose 9