Levetiracetam zur Anfallsprophylaxe bei Alkoholentzug
Klare Empfehlung
Levetiracetam sollte NICHT routinemäßig zur primären Anfallsprophylaxe bei Alkoholentzug eingesetzt werden – Benzodiazepine bleiben die Standardtherapie der ersten Wahl. 1, 2
Evidenzlage und Begründung
Die verfügbare Evidenz zeigt eindeutig, dass Levetiracetam als adjuvante Therapie beim Alkoholentzug keinen signifikanten Nutzen bringt:
Eine retrospektive Studie mit 250 Patienten (125 pro Gruppe) zeigte keinen signifikanten Unterschied im Benzodiazepin-Bedarf zwischen Patienten mit und ohne Levetiracetam-Zusatz (medianer Lorazepam-Bedarf 1,3 mg/Tag vs. 2,0 mg/Tag, p=0,09). 1
Die Gesamtdosis an Benzodiazepinen während des Krankenhausaufenthalts war praktisch identisch (median 5 mg vs. 6 mg Lorazepam). 1
Historische Daten zeigen, dass es keine Evidenz für den routinemäßigen Einsatz von Antikonvulsiva zur Anfallsprophylaxe bei der Alkoholentgiftung gibt. 2
Warum Benzodiazepine überlegen sind
Benzodiazepine (Diazepam, Chlordiazepoxid, Lorazepam) sind als primäre therapeutische Mittel bei der Entgiftung alkoholkranker Patienten anerkannt und behandeln sowohl die Entzugssymptome als auch die Anfallsprophylaxe. 2
Lorazepam 4 mg IV mit 2 mg/min zeigt eine 65% Wirksamkeit bei der Beendigung von Status epilepticus und ist die Erstlinientherapie bei aktiven Anfällen. 3
Benzodiazepine haben einen breiten therapeutischen Bereich und können über ein weites Dosierungsspektrum sicher eingesetzt werden. 2
Wann Levetiracetam in Betracht ziehen könnte
Levetiracetam hat seinen Platz ausschließlich als Zweitlinientherapie bei manifesten Anfällen, die auf Benzodiazepine nicht ansprechen:
Bei Benzodiazepin-refraktären Anfällen: 30 mg/kg IV über 5 Minuten (ca. 2000-3000 mg für durchschnittliche Erwachsene) mit einer Wirksamkeit von 68-73%. 4, 3
Bei toxisch bedingten Anfällen zeigte eine retrospektive Studie, dass Levetiracetam als Zweitlinientherapie mit Anfallskontrolle assoziiert war (79% der Patienten erreichten neurologische Baseline), jedoch fehlen prospektive Daten speziell für Alkoholentzugsanfälle. 5
Wichtige Einschränkungen der Evidenz
Die ACEP-Leitlinien weisen explizit darauf hin, dass es nicht genügend Daten gibt, um Empfehlungen für die Behandlung von Status epilepticus bei Toxin- oder Alkoholentzugs-bedingten Anfällen zu unterstützen, bei denen Fosphenytoin möglicherweise nicht wirksam ist. 4
Die meisten Studien zu Levetiracetam untersuchten traumatische Hirnverletzungen, Subarachnoidalblutungen oder postoperative Anfallsprophylaxe – nicht Alkoholentzug. 6
Praktisches Vorgehen beim Alkoholentzug
Primäre Anfallsprophylaxe:
- Benzodiazepine nach symptomorientiertem Protokoll (z.B. CIWA-Score-gesteuert) 1, 2
- Lorazepam, Diazepam oder Chlordiazepoxid als Standardoptionen 2
Bei manifesten Entzugsanfällen:
- Sofort Lorazepam 4 mg IV (2 mg/min), Atemwegsausrüstung bereithalten 3
- Bei persistierenden Anfällen nach adäquater Benzodiazepingabe: Levetiracetam 30 mg/kg IV über 5 Minuten als Zweitlinientherapie 4, 3
- Alternativen: Valproat 20-30 mg/kg IV (88% Wirksamkeit, 0% Hypotonie-Risiko) oder Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV (84% Wirksamkeit, aber 12% Hypotonie-Risiko) 3
Häufige Fallstricke
Levetiracetam nicht als Erstlinientherapie bei Alkoholentzug verwenden – es gibt keine Evidenz für einen Nutzen und verzögert die wirksame Benzodiazepintherapie. 1, 2
Niedrige Levetiracetam-Dosen vermeiden: Viele Studien verwendeten subtherapeutische Dosen von 250-500 mg zweimal täglich; bei Anfällen sind mindestens 30 mg/kg erforderlich. 6, 3
Phenytoin/Fosphenytoin bei Alkoholentzugsanfällen möglicherweise weniger wirksam – die ACEP-Leitlinien weisen auf fehlende Evidenz in diesem spezifischen Kontext hin. 4