Psychopharmaka und Krampfschwellensenkung
Clozapin trägt das höchste Anfallsrisiko aller Psychopharmaka (3-5% bei therapeutischen Dosen, bis zu 5% bei hohen Dosen) und sollte bei Patienten mit Anfallsanamnese oder anderen Risikofaktoren vermieden werden; wenn unvermeidbar, ist eine prophylaktische Antikonvulsiva-Therapie erforderlich. 1, 2
Medikamente mit hohem Anfallsrisiko
Antipsychotika
- Clozapin ist das problematischste Antipsychotikum mit dosisabhängigem Anfallsrisiko von 3-5% bei therapeutischen Dosen 1, 3, 4
- Chlorpromazin zeigt unter den typischen Antipsychotika das höchste Anfallsrisiko 5, 4
- Olanzapin ist mit erhöhter Anfallsinzidenz assoziiert (0,9% in präklinischen Studien) 2, 6
- Alle Antipsychotika können die Krampfschwelle dosisabhängig senken, wobei Anfälle bei therapeutischen Dosen meist <1% auftreten (außer Clozapin) 1, 3
Antidepressiva
- Bupropion sollte 300 mg täglich nicht überschreiten, um das Anfallsrisiko zu minimieren 1
- Clomipramin und Maprotilin haben unter den Antidepressiva ein relativ hohes anfallsauslösendes Potenzial 5, 6
- Trazodone ist mit verlängerten Anfällen assoziiert, insbesondere während Elektrokonvulsionstherapie 7, 3
Andere Substanzen
- Tramadol senkt explizit die Krampfschwelle durch seinen dualen Mechanismus; das Risiko verstärkt sich in Kombination mit SSRIs 7, 1
- Theophyllin verlängert die Anfallsdauer sowohl bei therapeutischen als auch toxischen Spiegeln 7, 1, 3
- Kokain senkt die Krampfschwelle 1
Medikamente mit niedrigem Anfallsrisiko (sicherere Alternativen)
Antipsychotika
- Haloperidol, Fluphenazin, Pimozid und Risperidon zeigen ein relativ niedriges Anfallsrisiko 5, 4
- Quetiapin kann vorsichtig eingesetzt werden (0,5% Anfallsinzidenz in klinischen Studien) 8
Antidepressiva
- SSRIs (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) haben ein niedriges Anfallsrisiko 9, 5
- Venlafaxin zeigt ebenfalls ein niedriges Risiko 5
- Moderne Antidepressiva (außer Bupropion) haben sogar einen scheinbaren antikonvulsiven Effekt 6
Klinisches Management bei Risikopatienten
Identifikation von Risikofaktoren
- Anfallsanamnese oder Epilepsie 1, 2, 8
- Strukturelle Hirnanomalien (Schlaganfall, kortikale Fehlbildungen) 7
- Metabolische Störungen (Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Fieber) 7, 1
- Alkoholentzug 1, 3
- Schnelle Dosistitration 1, 4
Dosierungsstrategie
- "Start low, go slow" Ansatz bei allen Patienten mit erniedrigter Krampfschwelle 7, 1
- Langsame Dosissteigerung in Schritten der Anfangsdosis alle 5-7 Tage 9
- Aufrechterhaltung der minimal effektiven Dosis 5
Spezifische Empfehlungen
- Bei Clozapin-Notwendigkeit: Prophylaktische Antikonvulsiva-Therapie erwägen 7, 1
- Tramadol komplett vermeiden bei Patienten mit Anfallsanamnese 7
- Elektrolyte überwachen und Störungen korrigieren (Kalzium, Magnesium) 7, 1
- Bei Patienten ≥65 Jahre besondere Vorsicht, da Bedingungen, die die Krampfschwelle senken, häufiger sind 2, 8
Häufige Fallstricke
Kumulative Risiken unterschätzen
- Ein Patient unter SSRI-Therapie, der zusätzlich Tramadol erhält, hat ein kumuliertes Anfallsrisiko durch beide Medikamente 7
- Kombination mehrerer krampfschwellensenkender Medikamente vermeiden 5
Organdysfunktion nicht berücksichtigen
- Tramadol-Bioverfügbarkeit steigt bei Lebererkrankung um das 2-3-fache; maximale Dosis bei Zirrhose: 50 mg alle 12 Stunden 7
- Midazolam und Lorazepam können bei Niereninsuffizienz akkumulieren 9
Lebensstilfaktoren übersehen
- Koffein und Alkoholentzug können die Krampfschwelle weiter senken 7
- Fieber, Dehydratation und Schlafentzug sind zusätzliche Trigger 7
Besondere Situationen
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
- Benzodiazepine können die Krampfschwelle erhöhen und EKT komplizieren 1
- Trazodone ist mit verlängerten Anfällen während EKT assoziiert 7, 3
- Lithium mit EKT kann ein akutes Hirnsyndrom verursachen 3