Can rivaroxaban (Xarelto) be restarted 24 hours after orthopedic surgery once adequate hemostasis is confirmed?

Reinicio de Rivaroxabán Después de Cirugía Ortopédica

Sí, rivaroxabán puede reiniciarse 24 horas después de un procedimiento ortopédico de bajo riesgo hemorrágico una vez que se confirme hemostasia adecuada, pero debe esperarse 48-72 horas después de cirugías ortopédicas de alto riesgo hemorrágico. 1, 2, 3

Clasificación del Riesgo Hemorrágico del Procedimiento

La decisión del momento de reinicio depende fundamentalmente de la clasificación del riesgo hemorrágico:

Cirugía Ortopédica de Bajo Riesgo Hemorrágico

• Reiniciar a las 24 horas postoperatorias con la dosis terapéutica completa una vez confirmada hemostasia adecuada 1, 2, 3
• La etiqueta de la FDA especifica que rivaroxabán debe reiniciarse "tan pronto como se establezca hemostasia adecuada" 3
• El inicio rápido es seguro porque el efecto anticoagulante máximo ocurre en 1-3 horas, similar a HBPM terapéutica 1

Cirugía Ortopédica de Alto Riesgo Hemorrágico

• Reiniciar a las 48-72 horas postoperatorias (2-3 días después de la cirugía) 1, 2, 4
• Esto incluye artroplastias mayores de cadera y rodilla donde el sangrado puede tener consecuencias significativas 1, 4
• Para pacientes con alto riesgo tromboembólico, considerar iniciar con dosis reducida de 10 mg una vez al día durante los primeros 2-3 días, luego transicionar a la dosis terapéutica estándar 2, 5

Estrategia de Anticoagulación Puente (Bridging)

No se requiere anticoagulación puente con heparina terapéutica excepto en pacientes con riesgo trombótico muy alto 1, 2

Sin embargo, para profilaxis de tromboembolismo venoso mientras se espera el reinicio de rivaroxabán:

• Puede administrarse HBPM o fondaparinux en dosis profiláctica al menos 6 horas después del procedimiento 1
• Cuando se transiciona de HBPM profiláctica a rivaroxabán terapéutico, administrar la primera dosis de rivaroxabán 12 horas después de la última dosis de HBPM profiláctica 1
• Evitar superposición de moléculas anticoagulantes 1

Esquema de Dosificación Según Indicación

Para Tratamiento de TVP Postoperatoria

Si el paciente desarrolla TVP en el postoperatorio:

• Iniciar con 15 mg dos veces al día con alimentos durante 21 días 2
• Luego continuar con 20 mg una vez al día con alimentos 2
• La absorción del fármaco mejora significativamente con alimentos 2

Para Profilaxis Después de Artroplastia

• Rivaroxabán 10 mg una vez al día puede iniciarse en el contexto de profilaxis aprobada para artroplastias de cadera o rodilla 1
• Duración: 28-35 días para reemplazo total de cadera, 10-14 días para reemplazo total de rodilla 1

Consideraciones Especiales y Trampas Comunes

Catéteres Epidurales

• No administrar dosis terapéutica de rivaroxabán mientras haya catéter epidural colocado 1, 2
• Usar heparina en dosis profiláctica en su lugar, que permite manejo seguro del catéter 2
• Solo transicionar a rivaroxabán terapéutico después de remover el catéter 2

Función Renal

• Monitorear creatinina postoperatoriamente ya que los procedimientos quirúrgicos pueden afectar la función renal 1, 2
• Rivaroxabán tiene 33% de eliminación renal 5
• Ajustar dosis según función renal si es necesario 1

Absorción Gastrointestinal

• En cirugía intestinal mayor, la absorción oral puede estar limitada durante las primeras 24-72 horas 1
• Los inhibidores de bomba de protones pueden disminuir la absorción de dabigatrán, pero este efecto es menos relevante clínicamente con rivaroxabán 1
• Si no es posible la medicación oral durante o después de la intervención quirúrgica, considerar administrar anticoagulante parenteral 3

Errores Críticos a Evitar

• No reiniciar anticoagulación terapéutica demasiado temprano (antes de 24 horas en cirugía de bajo riesgo o antes de 48-72 horas en cirugía de alto riesgo) ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2, 4
• No iniciar con 20 mg una vez al día desde el día 1 si el objetivo es tratamiento de TVP - esto proporciona anticoagulación inadecuada durante la fase aguda 2
• No duplicar dosis para compensar una dosis olvidada 3

Evidencia de Seguridad

Los estudios RECORD en cirugía ortopédica mayor demostraron que rivaroxabán tiene eficacia superior a enoxaparina para prevención de TVP con perfil de sangrado comparable cuando se usa apropiadamente 6, 7, 8

La experiencia del ensayo RE-LY (aunque con dabigatrán) mostró que el reinicio postoperatorio dentro de 1-2 días fue seguro cuando se siguieron protocolos estandarizados 1