Manejo del Edema Vasogénico Asociado a Tumor
Sí, los esteroides intravenosos pueden y deben usarse en el edema vasogénico asociado a tumor cuando el paciente presenta déficits neurológicos sintomáticos; la dexametasona es el esteroide de elección a dosis de 4-16 mg/día administrada en una sola dosis diaria, con reducción gradual durante 2-4 semanas una vez que los síntomas mejoren. 1
Indicación para Iniciar Esteroides
- Los esteroides solo deben iniciarse en pacientes con déficits neurológicos sintomáticos que requieren alivio, no en pacientes asintomáticos con edema incidental en neuroimagen. 1, 2
- Los pacientes clínicamente asintomáticos rara vez requieren tratamiento con esteroides, incluso si hay edema radiográfico presente. 1
- El uso profiláctico de esteroides (perioperatorio o durante radioterapia) está cada vez más desaconsejado debido a evidencia que vincula su uso con supervivencia inferior en glioblastoma y posible interferencia con inmunoterapia. 1, 3
Esteroide de Elección: Dexametasona
La dexametasona es el fármaco de elección para el tratamiento del edema cerebral sintomático asociado a tumor. 1, 2
Ventajas de la Dexametasona:
- Tiene potente actividad glucocorticoide con efectos mineralocorticoides mínimos, evitando alteraciones indeseables de electrolitos sanguíneos. 1, 3
- Su vida media biológica prolongada permite administración una vez al día. 1
- Puede administrarse por vía intravenosa u oral con eficacia equivalente. 1, 4
Esquema de Dosificación
Para Síntomas Leves a Moderados:
- Iniciar con 4-8 mg/día de dexametasona como dosis única diaria (IV u oral). 1, 2, 5
- Un ensayo aleatorizado en pacientes con metástasis cerebrales no mostró efecto superior de dosis más altas (8 mg vs 16 mg) en el estado funcional (escala de Karnofsky), pero los pacientes con dosis más altas tuvieron más efectos secundarios. 1
Para Síntomas Graves con Efecto de Masa o Herniación Inminente:
- Escalar hasta 16 mg/día de dexametasona. 1, 2, 5
- La etiqueta de la FDA indica una dosis inicial de 10 mg IV seguida de 4 mg cada 6 horas IM hasta que los síntomas de edema cerebral disminuyan, con respuesta generalmente observada en 12-24 horas. 4
- Las dosis superiores a 8 mg/día proporcionan beneficio terapéutico adicional mínimo mientras que la toxicidad aumenta linealmente. 2
Vía de Administración:
- Puede administrarse IV u oral con eficacia equivalente para síntomas no emergentes. 1, 4
- La vía IV debe usarse cuando se requiere acción rápida o el paciente no puede tomar medicación oral. 4
Duración del Tratamiento y Reducción Gradual
Principios Generales:
- Los pacientes deben tratarse solo mientras se pueda asumir un beneficio clínico. 1
- La dosis debe reducirse gradualmente a la dosis más baja necesaria para controlar los síntomas clínicos. 1, 2
- Nunca discontinuar abruptamente debido al riesgo de insuficiencia suprarrenal y edema de rebote. 1, 5, 3
Esquema de Reducción:
- Típicamente, una reducción de dosis durante 2-4 semanas será apropiada. 1, 5
- Los pacientes con uso prolongado de esteroides pueden requerir un período aún más largo hasta la reducción completa. 1
- Para manejo paliativo de pacientes con tumores cerebrales recurrentes o inoperables, terapia de mantenimiento con 2 mg dos o tres veces al día puede ser efectiva. 4
Monitoreo Durante la Reducción:
- Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente con exámenes clínicos regulares para decidir si se debe considerar la reducción. 1
- Si hay mejoría clínica, iniciar reducción gradual; si no hay mejoría, considerar aumentar la dosis de esteroide. 1
Profilaxis y Monitoreo de Complicaciones
Profilaxis para Pneumocystis Jiroveci (PJP):
- Debe considerarse profilaxis apropiada para PJP (ej., trimetoprim-sulfametoxazol) en pacientes que requieren tratamiento con esteroides >4 semanas, aquellos sometidos a RT o quimioterapia en paralelo, o con recuento de linfocitos <1000/ml. 1, 5, 3
Efectos Secundarios a Monitorear:
El uso prolongado de esteroides está asociado con efectos secundarios significativos: 1, 2
- Riesgo aumentado de neumonía por Pneumocystis jiroveci
- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Osteoporosis
- Miopatía
- Efectos adversos psiquiátricos
- Sangrado gastrointestinal (especialmente con terapia de dosis alta >48-72 horas) 5, 4
- Supresión inmunológica
Agentes Osmóticos Alternativos (Situaciones de Emergencia)
Cuando los Esteroides No Son Suficientes:
- Manitol puede usarse a dosis de 0.25-0.5 g/kg IV durante 20 minutos cada 6 horas, con dosis total máxima de 2 g/kg. 2, 5
- Solución salina hipertónica (3%) está asociada con reducción rápida de PIC en pacientes con herniación transtentorial y es superior al manitol para reducción rápida de PIC. 2, 5
Contraindicación Crítica
- Los corticosteroides están absolutamente contraindicados en el edema citotóxico relacionado con accidente cerebrovascular isquémico, ya que son ineficaces y potencialmente dañinos en este contexto. 2, 5
- Esta distinción es crucial: los esteroides solo funcionan para edema vasogénico (tumores), no para edema citotóxico (isquemia). 5, 6
Consideraciones Quirúrgicas
- La descompresión quirúrgica de emergencia puede ser necesaria para pacientes con efecto de masa potencialmente mortal a pesar de terapia médica máxima. 2, 5
- La ventriculostomía puede reducir rápidamente la PIC en casos de hidrocefalia aguda. 2, 5
Trampas Comunes a Evitar
- No usar esteroides profilácticamente en pacientes asintomáticos con edema radiográfico solamente. 1, 2
- No usar dosis superiores a 16 mg/día excepto en situaciones de emergencia extrema, ya que no proporcionan beneficio adicional pero aumentan toxicidad. 1, 2
- No discontinuar abruptamente después de más de unos pocos días de tratamiento. 1, 4
- Evaluar críticamente las posibles interacciones con fármacos antiepilépticos o inmunoterapéuticos. 1, 3
- Reconocer que el uso de esteroides puede estar vinculado a supervivencia inferior en glioblastoma y puede ser perjudicial en pacientes que reciben inmunoterapia. 1, 3