Infecciones Respiratorias en Pediatría
Diagnóstico Diferencial por Edad y Presentación Clínica
La edad del niño es el predictor más importante del patógeno causante: los virus predominan en menores de 3 años (14-35% de casos), mientras que en escolares y adolescentes, cuando se identifica una causa bacteriana, Mycoplasma pneumoniae es la más común. 1
Criterios para Sospecha de Neumonía Bacteriana
- Menores de 3 años: Fiebre >38.5°C + tiraje torácico + frecuencia respiratoria >50/min 1
- Mayores de 3 años: Historia de dificultad respiratoria es más útil que los signos clínicos 1
- Pitfall importante: Si hay sibilancias en un preescolar, la neumonía bacteriana primaria es poco probable 1
Patógenos Clave por Contexto
- Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más común de neumonía en todas las edades pediátricas 1
- Las infecciones mixtas (virales-bacterianas) representan 8-40% de los casos 1
- En 20-60% de casos no se identifica ningún patógeno 1
Evaluación Diagnóstica Basada en Severidad
Pacientes Ambulatorios (Manejo en Consultorio/Urgencias)
No se requieren radiografías de tórax de rutina en niños con infección respiratoria leve no complicada que pueden manejarse ambulatoriamente. 1
Estudios Recomendados:
- Oximetría de pulso: Obligatoria en todos los niños con sospecha de neumonía 1
- Pruebas virales rápidas para influenza: Deben realizarse cuando están disponibles, ya que un resultado positivo disminuye el uso innecesario de antibióticos y guía el uso de antivirales 1
- Biometría hemática completa: NO es necesaria de rutina en pacientes ambulatorios, pero puede ser útil en enfermedad más severa 1
- Reactantes de fase aguda (PCR, VSG, procalcitonina): NO deben medirse rutinariamente en niños ambulatorios completamente inmunizados 1
Caveat crítico: Los reactantes de fase aguda NO pueden usarse como único determinante para distinguir entre causas virales y bacterianas 1
Indicaciones para Radiografía en Ambulatorios:
- Hipoxemia documentada o sospechada 1
- Dificultad respiratoria significativa 1
- Falla al tratamiento antibiótico inicial (48-72 horas) para verificar complicaciones 1
Pacientes Hospitalizados
Todos los niños hospitalizados por neumonía deben tener radiografía de tórax (posteroanterior y lateral) para documentar infiltrados e identificar complicaciones. 1
Estudios Adicionales en Hospitalizados:
- Hemocultivos: Deben obtenerse en todos los niños con sospecha de neumonía bacteriana antes de iniciar antibióticos 1
- Aspirado nasofaríngeo: En todos los menores de 18 meses para detección de antígenos virales (inmunofluorescencia) con o sin cultivo viral 1
- Líquido pleural: Si hay derrame significativo, debe aspirarse para tinción de Gram, cultivo y detección de antígenos bacterianos 1
- Pruebas para Mycoplasma pneumoniae: En niños con signos y síntomas sugestivos para guiar la selección de antibióticos 1
No se recomienda: Pruebas diagnósticas para Chlamydophila pneumoniae porque no existen pruebas confiables y fácilmente disponibles 1
Criterios de Hospitalización
Lactantes:
- Saturación de oxígeno <92%, cianosis 1
- Frecuencia respiratoria >70/min 1
- Dificultad respiratoria, tiraje 1
- Apnea intermitente, quejido respiratorio 1
- Rechazo al alimento 1
- Familia incapaz de proporcionar observación adecuada 1
Niños Mayores:
- Saturación de oxígeno <92%, cianosis 1
- Frecuencia respiratoria >50/min 1
- Dificultad respiratoria 1
- Quejido respiratorio 1
- Signos de deshidratación 1
- Familia incapaz de proporcionar observación adecuada 1
Manejo Terapéutico
Bronquiolitis (Principalmente Viral)
La bronquiolitis es causada principalmente por virus y NO requiere tratamiento antibiótico de rutina. 1
- Oxígeno suplementario: Administrar para mantener saturación >92% 1
- Hidratación: Líquidos IV al 80% de requerimientos basales si es necesario 1
- NO usar: Broncodilatadores, corticosteroides, fisioterapia torácica (no son beneficiosos) 1
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Preescolares (Menores de 5 años):
La terapia antimicrobiana NO se requiere rutinariamente en preescolares con neumonía porque los patógenos virales son responsables de la gran mayoría de casos. 1
Cuando se sospecha causa bacteriana, amoxicilina debe usarse como terapia de primera línea (90 mg/kg/día dividido en 2 dosis, máximo 4g/día por 5-7 días). 1, 2
Escolares y Adolescentes:
- Primera línea para S. pneumoniae: Amoxicilina 1
- Para patógenos atípicos (Mycoplasma): Macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) 1
Algoritmo de decisión: Si el niño tiene tos persistente, fiebre y hallazgos compatibles con patógenos atípicos (inicio gradual, tos seca prominente), considerar macrólidos. Si hay fiebre alta, dificultad respiratoria y consolidación, usar amoxicilina. 1
Alternativas en Alergia a Penicilina:
- Cefdinir, cefuroxima o cefpodoxima 1
- NO usar: Trimetoprim/sulfametoxazol o azitromicina como monoterapia para neumococo debido a resistencia documentada 1
Terapia IV en Casos Severos:
- Ampicilina, amoxicilina-clavulanato, cefuroxima o cefotaxima 2, 3
- Ceftriaxona IM/IV (50 mg/kg, dosis única) para niños que vomitan o no pueden tomar medicación oral 1
Influenza
Los antivirales para influenza deben administrarse lo antes posible en niños con neumonía moderada a severa compatible con influenza durante circulación local del virus, particularmente en aquellos con empeoramiento clínico documentado. 1
Caveat importante: Los antibióticos NO son necesarios en niños con prueba positiva para influenza en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o radiográficos que sugieran coinfección bacteriana. 1
Sinusitis Bacteriana Aguda
Diagnóstico: Infección respiratoria alta que persiste >10 días sin mejoría, empeora después de mejoría inicial, o es severa (fiebre ≥39°C + descarga nasal purulenta por ≥3 días consecutivos). 1
Tratamiento: Amoxicilina sola o con clavulanato como primera línea 1
Opción de observación: En niños con enfermedad persistente (no severa ni empeorando), puede observarse por 3 días antes de iniciar antibióticos 1
Manejo de Soporte
Oxigenoterapia:
- Administrar por cánula nasal, casco cefálico o mascarilla facial para mantener saturación >92% 1, 2, 3
- Monitorear saturación, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura mínimo cada 4 horas mientras recibe oxígeno 2
Hidratación:
- Líquidos IV al 80% de niveles basales si es necesario 1, 2
- Monitorear electrolitos séricos diariamente en niños que reciben líquidos IV 2
- Evitar sondas nasogástricas en niños severamente enfermos, especialmente lactantes con fosas nasales pequeñas, porque pueden comprometer la respiración 1
Antipiréticos:
- Acetaminofén o ibuprofeno para mantener al niño confortable y facilitar la tos 2
Seguimiento y Reevaluación
Pacientes Ambulatorios:
- Reevaluar si hay deterioro o si no mejora después de 48 horas de tratamiento 1
- Las familias necesitan información sobre manejo de fiebre, prevención de deshidratación e identificación de deterioro 1
Pacientes Hospitalizados:
- Reevaluar estado clínico a las 48-72 horas 1, 2
- Si no hay mejoría clínica, obtener radiografía de tórax repetida para verificar complicaciones (derrame paraneumónico, neumonía necrotizante, neumotórax) 1
Radiografías de Seguimiento:
NO se requieren radiografías repetidas rutinariamente en niños que se recuperan sin complicaciones. 1
Indicaciones para Radiografía de Seguimiento:
- Falla en demostrar mejoría clínica 1
- Síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de 48-72 horas 1
- Neumonía recurrente en el mismo lóbulo 1
- Colapso lobar en radiografía inicial con sospecha de anomalía anatómica, masa o cuerpo extraño 1
- Timing: 4-6 semanas después del diagnóstico en casos complicados 1
Criterios de Alta Hospitalaria
- Afebril por ≥24 horas 2
- SpO2 >90-92% en aire ambiente 2, 4
- Frecuencia respiratoria normalizada 2
- Disminución del trabajo respiratorio con resolución de tiraje y quejido 3
- Tolerando ingesta oral adecuada 2
- Mejoría fisiológica clara 2