What is the operative technique, antibiotic prophylaxis, and postoperative management for a Mitrofanoff re‑implant using a tapered ileal (Monti) channel in a patient lacking an appendix and unable to catheterize the urethra?

Reimplante de Mitrofanoff: Técnica Operatoria, Profilaxis Antibiótica y Manejo Postoperatorio

Respuesta Directa

En pacientes sin apéndice que requieren reimplante de Mitrofanoff, el canal ileal tubularizado transverso (técnica de Yang-Monti) representa la alternativa técnica de elección, con tasas de continencia del 98% y resultados comparables al uso del apéndice. 1

Técnica Operatoria del Canal Ileal Tubularizado (Monti)

Principios Fundamentales

El procedimiento de Mitrofanoff se basa en crear un conducto estrecho y flexible que actúa como válvula antirreflujo cuando se conecta a un reservorio urinario de baja presión, permitiendo el cateterismo limpio intermitente. 2

Selección del Segmento Intestinal

• Cuando el apéndice no está disponible, el segmento ileal tubularizado (Yang-Monti) es la alternativa preferida, con excelentes resultados reportados en series contemporáneas 1
• El segmento ileal debe ser adelgazado (tapered) y reimplantado siguiendo los principios de Mitrofanoff para crear el mecanismo antiincontinencia 3
• La longitud del segmento debe ser suficiente para alcanzar la pared abdominal sin tensión, típicamente 2-3 cm de intestino que se tubulariza transversalmente 1

Pasos Técnicos Críticos

La atención estricta a cada paso del procedimiento es obligatoria para el éxito: 2

• Creación del conducto: Se utiliza un segmento de íleon de 2-3 cm que se destubulariza y se vuelve a tubularizar transversalmente (técnica de Monti) para crear un canal estrecho 1
• Mecanismo antirreflujo: El conducto debe reimplantarse en la vejiga o reservorio mediante técnica antirreflujo submucosa 2, 3
• Estoma abdominal: Debe marcarse preoperatoriamente por un terapeuta enterostomal, idealmente en el cuadrante inferior derecho, evitando pliegues cutáneos y el cinturón 4
• Si se requiere procedimiento de Malone concomitante: El apéndice puede dividirse en dos segmentos para crear ambos canales (Mitrofanoff y MACE), aunque esta técnica es aplicable solo cuando el apéndice está presente 4, 5, 6

Consideraciones Técnicas Especiales

• La complejidad quirúrgica aumentada del segmento ileal adelgazado comparado con el uso del apéndice requiere técnica meticulosa 3
• El reservorio urinario debe ser de baja presión; considerar cistoplastia de aumento concomitante si la vejiga nativa no cumple este criterio 4
• Verificar que el paciente tenga destreza manual suficiente para realizar autocateterismo antes de la cirugía 4

Profilaxis Antibiótica

Régimen Recomendado

Para cistectomía y reconstrucción del tracto urinario con entrada intestinal, se recomienda cefalosporina de segunda o tercera generación como profilaxis de primera línea: 4

• Administración: Dentro de los 60 minutos previos a la incisión quirúrgica 4
• Dosis: Ajustada al peso del paciente 4
• Redosificación intraoperatoria: Después de 2 vidas medias del antibiótico para mantener niveles séricos adecuados hasta el cierre de la incisión 4
• Duración: Descontinuar 24 horas después de la cirugía 4

Consideraciones Especiales

• Si existe bacteriuria preoperatoria, debe tratarse antes de la manipulación del tracto urinario, ya que el riesgo de bacteriemia aumenta dramáticamente 7
• En pacientes inmunocomprometidos o de alto riesgo, considerar cobertura antibiótica extendida 7

Manejo Postoperatorio

Drenaje Urinario

El catéter transuretral debe mantenerse por 2-3 semanas para permitir la cicatrización de la anastomosis vesical: 4

• Realizar cistografía de seguimiento para confirmar cicatrización antes de remover el catéter 4
• Si la lesión no cicatriza después de 4 semanas de drenaje con catéter, considerar fuertemente reparación abierta 4
• Remover el catéter vesical en el día postoperatorio 1 si no hay contraindicaciones específicas, aunque en reconstrucciones complejas puede requerirse drenaje prolongado 4

Cateterismo del Canal de Mitrofanoff

• Iniciar cateterismo limpio intermitente del canal una vez confirmada la cicatrización (típicamente 2-3 semanas postoperatorias) 2
• Frecuencia inicial: cada 4-6 horas durante el día 2
• El paciente debe ser educado exhaustivamente sobre la técnica de cateterismo antes del alta 4
• Seguimiento con terapeuta enterostomal múltiples veces después de la cirugía para reforzar la enseñanza y resolver dificultades 4

Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda

Dado el alto riesgo (hasta 8% de complicaciones tromboembólicas en cistectomía), la profilaxis es obligatoria: 4

• Dispositivos de compresión neumática intermitente: Colocar al momento de la inducción anestésica y continuar hasta que el paciente deambule libremente 4
• Considerar profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada en dosis bajas 4
• Movilización temprana es fundamental 4

Prevención de Íleo Postoperatorio

• Uso de goma de mascar: Reduce el tiempo hasta el primer movimiento intestinal en 1 día después de cirugía gastrointestinal 4
• Laxantes orales (óxido de magnesio) combinados con supositorios de bisacodilo pueden reducir el tiempo hasta la defecación 4
• Evitar sobrehidratación; optimizar balance hídrico dirigido al gasto cardíaco 4

Vigilancia de Complicaciones

Las complicaciones postoperatorias que requieren procedimiento adicional ocurren en 20% de los pacientes: 1

Complicaciones Tempranas (Tasa de Reoperación hasta 8%)

• Sangrado 8
• Obstrucción intestinal 8
• Fuga anastomótica 8
• Colapso del conducto 8

Complicaciones Tardías (Más Comunes)

La estenosis del estoma es la complicación a largo plazo más frecuente, ocurriendo en 12% de los pacientes: 1

• Dificultad para cateterizar: Requiere evaluación inmediata 1, 8
• Incontinencia del estoma: Ocurre en 2% de los casos; puede requerir revisión quirúrgica 1
• La tasa de reoperación global alcanza hasta 32% en series contemporáneas 8

Seguimiento a Largo Plazo

• El seguimiento de por vida es obligatorio para todos los pacientes con reconstrucción de Mitrofanoff 2
• Evaluación periódica de la función renal y del tracto urinario superior 4
• Vigilancia de complicaciones metabólicas relacionadas con el segmento intestinal 4
• Monitoreo de la capacidad de cateterismo y continencia 2

Trampas Comunes a Evitar

• No marcar el sitio del estoma preoperatoriamente: Puede resultar en colocación subóptima que dificulta el cateterismo 4
• Tensión excesiva en el conducto: Aumenta el riesgo de isquemia y falla del canal 3
• Técnica antirreflujo inadecuada: Puede causar incontinencia o reflujo hacia el tracto superior 2
• Educación insuficiente del paciente: El cateterismo limpio intermitente requiere compromiso y técnica adecuada; la falta de educación aumenta las complicaciones 4, 2
• No verificar destreza manual preoperatoria: Pacientes sin capacidad para autocateterismo no son candidatos apropiados 4
• Descontinuar antibióticos profilácticos demasiado pronto o mantenerlos demasiado tiempo: Seguir el protocolo de 24 horas 4

Resultados Esperados

• Continencia del estoma abdominal: 98% de los pacientes 1
• Tasa de éxito comparable entre apéndice y segmento ileal tubularizado en series con seguimiento medio de 2 años 1
• La mayoría de los pacientes logran independencia en el cateterismo y mejora significativa en la calidad de vida 4, 2