Manifestaciones Clínicas de la Psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica inmunomediada que se caracteriza por placas eritematosas bien delimitadas con escamas plateadas, afectando principalmente codos, rodillas, cuero cabelludo y región sacra, con múltiples subtipos clínicos que pueden coexistir en el mismo paciente. 1
Características Clínicas Fundamentales
Presentación Morfológica Clásica
- Las lesiones típicas son placas eritematosas bien demarcadas con escamas micáceas plateadas, consideradas patognomónicas de la psoriasis en placa 2, 3
- Las placas son frecuentemente pruriginosas o dolorosas, causando problemas significativos de calidad de vida 1
- La enfermedad tiene un curso crónico con exacerbaciones y remisiones durante toda la vida del paciente, con pocas remisiones espontáneas 1
Distribución Anatómica
- Localizaciones características: superficies extensoras (codos, rodillas), cuero cabelludo, región lumbosacra 2, 4
- Cualquier región cutánea puede verse afectada, incluyendo palmas, plantas, uñas y piel genital 2
- En niños, puede presentarse con patrones distintivos como afectación facial o genital aislada 2
Subtipos Clínicos de Psoriasis
Psoriasis en Placas (Psoriasis Vulgaris)
- Es la forma más común de presentación, caracterizada por placas gruesas, escamosas y eritematosas simétricamente distribuidas 1, 5
- Las placas son típicamente bien delimitadas, induradas, con escamas plateadas superpuestas 1, 4
Psoriasis Inversa (Intertriginosa)
- Se caracteriza por lesiones en los pliegues cutáneos con placas eritematosas mínimamente escamosas debido a la naturaleza húmeda de estas áreas 1
- Localizaciones comunes: axilas, región genital, perineal, interglútea, inframamaria y superficies flexoras como fosas antecubitales 1
- La fricción e irritación en estas áreas exacerban las lesiones a través del fenómeno de Koebner 6
- Debe considerarse candidiasis secundaria en el diagnóstico diferencial, aunque la ausencia de pústulas satélites hace menos probable esta complicación 1
Psoriasis Eritrodérmica
- Puede desarrollarse gradualmente desde enfermedad en placas crónica o agudamente con poca psoriasis precedente 1
- Se observa eritema generalizado cubriendo casi toda la superficie corporal con grados variables de descamación 1
- Complicaciones sistémicas graves: las propiedades termorregulatorias alteradas pueden causar escalofríos e hipotermia, la pérdida de líquidos puede llevar a deshidratación 1
- Fiebre y malestar general son comunes 1
Psoriasis Pustulosa
- Se define cuando las colecciones de neutrófilos en el estrato córneo son lo suficientemente grandes para ser clínicamente aparentes 1
- Variante generalizada aguda (variante de von Zumbusch): forma poco común y grave acompañada de fiebre y toxicidad, con pústulas difusas sobre fondo eritematoso 1, 7
- Variante localizada palmoplantar: afecta palmas y plantas, con o sin evidencia de enfermedad tipo placa clásica 1
- Advertencia crítica: nunca usar corticosteroides sistémicos como monoterapia en cualquier forma de psoriasis, ya que pueden desencadenar brotes graves 7
Psoriasis Gutata
- Caracterizada por pápulas en forma de gota de rocío de 1-10 mm, color rosa salmón, usualmente con escama fina 1
- Común en individuos menores de 30 años, encontrada principalmente en tronco y extremidades proximales 1
- Ocurre en menos del 2% de pacientes con psoriasis 1
- Desencadenantes infecciosos: faringitis estreptocócica, infecciones perianales y del tracto respiratorio superior pueden precipitar esta variante 2
Enfermedad Ungueal (Onicodistrofia Psoriásica)
- Puede ocurrir en todos los subtipos de psoriasis 1
- Prevalencia: uñas de las manos afectadas en aproximadamente 50% de todos los pacientes psoriásicos, uñas de los pies en 35% 1
- Manifestaciones características: pitting (depresiones puntiformes), onicólisis, hiperqueratosis subungueal, signo de la gota de aceite, distrofia de la placa ungueal 1
- Hasta el 90% de pacientes con artritis psoriásica pueden tener cambios ungueales 1
- La psoriasis ungueal representa un desafío terapéutico significativo 1
Artritis Psoriásica
- Es una artropatía inflamatoria asociada con psoriasis, miembro de las espondiloartropatías seronegativas 1
- Debe evaluarse la presencia de inflamación articular, sensibilidad o entesitis (inflamación en la entesis, donde las fibras de tendón, ligamento o cápsula articular se insertan en el hueso) 1
Zonas de Alto Impacto
Áreas de Impacto Psicosocial Desproporcionado
- La psoriasis genital y perianal produce un impacto psicológico desproporcionado en comparación con el área de superficie corporal involucrada, representando la localización más estigmatizante con carga psicológica significativa 6
- Las áreas críticas incluyen: manos, pies, cuero cabelludo, cara, región genital 2
- La enfermedad puede considerarse grave independientemente del área de superficie corporal cuando causa angustia emocional importante, involucra sitios críticos o produce prurito intratable 2
Mecanismos de Dolor en Áreas Sensibles
- Las lesiones psoriásicas pueden ser dolorosas o severamente pruriginosas, con inflamación mediada por citoquinas (IL-1, IL-6, IL-12, IL-17, IL-23, TNF-α) que crea un medio inflamatorio causante directo de dolor 6
- En la psoriasis anal inversa, la fricción e irritación en los pliegues perianales y glúteos exacerban tanto las lesiones como el dolor asociado 6
Fisiopatología y Manifestaciones Sistémicas
Mecanismo Inmunológico
- La psoriasis resulta de la activación inapropiada de células T cutáneas y células dendríticas, llevando a la liberación de citoquinas inflamatorias 2
- La red de citoquinas incluye interleucinas 1,6,12,17 y 23 2
- Estos mediadores causan hiperproliferación de queratinocitos, infiltración de neutrófilos y propagación adicional de la inflamación en la piel 2
Naturaleza Sistémica y Comorbilidades
- La psoriasis es reconocida como una enfermedad inflamatoria sistémica, vinculándola a comorbilidades de múltiples sistemas orgánicos 2
- Asociaciones cardiometabólicas: síndrome metabólico frecuentemente asociado, riesgo aumentado de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 2
- Otras comorbilidades incluyen: enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, enfermedad cardiovascular, linfoma 1, 2
Clasificación de Severidad
Categorías por Área de Superficie Corporal (ASC)
- Psoriasis leve: < 3% del área de superficie corporal total afectada 2
- Psoriasis moderada: 3%-10% del área de superficie corporal total afectada 2
- Psoriasis severa: ≥ 10% del área de superficie corporal total afectada 2
Índice de Área y Severidad de Psoriasis (PASI)
- Cuantifica la extensión y severidad de la enfermedad integrando el ASC con eritema, descamación y grosor de las placas 2
- Las puntuaciones varían de 0 (sin enfermedad) a 72 (severidad máxima) 2
- Empleado principalmente en ensayos clínicos e investigación; raramente usado en la práctica dermatológica rutinaria 2
Factores Desencadenantes y Exacerbantes
Medicamentos
- Fármacos que pueden desencadenar inicio o empeoramiento: β-bloqueadores, litio, antipalúdicos, antiinflamatorios no esteroideos, tetraciclinas 2
- Los antagonistas del TNF-α pueden paradójicamente inducir psoriasis pustulosa de palmas y plantas incluso en pacientes sin historia previa de psoriasis 7
Factores Ambientales
- Empeoramiento con clima frío 1
- Trauma mecánico a la piel (fenómeno de Koebner) 6
- Infecciones estreptocócicas y del tracto respiratorio superior 2
Impacto en Calidad de Vida
- Los individuos con psoriasis frecuentemente evitan actividades sociales y experimentan sentimientos de vergüenza, contribuyendo a reducción de la calidad de vida 2
- Los pacientes pueden ir a grandes esfuerzos para evitar ropa que exponga su psoriasis y abandonar actividades atléticas previamente disfrutadas 1
- La carga psicológica y de calidad de vida amplifica la percepción del dolor 6