Can an 81-year-old man with metastatic castration-resistant prostate cancer, bilateral lower-extremity edema, elevated D-dimer (~980 ng/mL), fibrinogen 189 mg/dL, activated partial thromboplastin time 29.9 seconds, prothrombin time 14.4 seconds, and estimated glomerular filtration rate 68 mL/min/1.73 m² receive anticoagulant prophylaxis?

Profilaksis Antikoagulan pada Pasien mCRPC dengan Tanda Trombosis

Pasien ini HARUS diberikan profilaksis antikoagulan karena memiliki tanda klinis dan laboratorium yang menunjukkan risiko tinggi tromboembolisme vena (VTE) dengan kanker aktif, meskipun belum ada konfirmasi trombosis definitif.

Dasar Rekomendasi

Indikasi Kuat untuk Antikoagulan

• Pasien dengan kanker aktif yang dirawat di rumah sakit harus dipertimbangkan untuk profilaksis farmakologis VTE tanpa adanya perdarahan atau kontraindikasi lain 1.
• Pasien dengan keganasan metastatik (seperti mCRPC) yang menerima kemoterapi atau terapi sistemik memiliki indikasi kuat untuk antikoagulan profilaksis, terutama dengan faktor risiko tambahan seperti edema bilateral dan D-dimer yang meningkat 1.
• D-dimer 980 ng/mL (meningkat signifikan) dengan edema tungkai bilateral menunjukkan kemungkinan tinggi DVT atau risiko trombosis yang sangat tinggi, meskipun fibrinogen rendah (189 mg/dL) 2.

Evaluasi Fungsi Koagulasi

• PT 14.4 detik (sedikit memanjang dari normal 11.4 detik) dan aPTT 29.9 detik (hampir normal, batas atas 28 detik) menunjukkan tidak ada koagulopati berat yang menjadi kontraindikasi absolut untuk antikoagulan 1.
• Fibrinogen rendah (189 mg/dL) dapat menunjukkan konsumsi koagulasi atau risiko DIC pada kanker prostat lanjut, tetapi tidak cukup rendah untuk kontraindikasi antikoagulan 3, 2.

Pilihan Antikoagulan yang Tepat

Rekomendasi Utama: Unfractionated Heparin (UFH)

Mengingat eGFR 68 mL/min/1.73m² (gangguan ginjal ringan-sedang) dan usia 81 tahun, UFH 5000 unit subkutan setiap 8 jam adalah pilihan terbaik 1, 4.

• UFH dimetabolisme terutama oleh hati, bukan ginjal, sehingga aman pada pasien dengan eGFR 68 4, 5.
• Dosis UFH 5000 unit setiap 8 jam lebih efektif daripada dosis dua kali sehari untuk pencegahan DVT 4.
• UFH dapat dengan cepat dihentikan jika terjadi perdarahan, dengan waktu paruh yang pendek 1.

Alternatif: LMWH dengan Penyesuaian Dosis

Jika LMWH dipilih, enoxaparin 30 mg subkutan sekali sehari (bukan 40 mg) karena eGFR <30 mL/min memerlukan pengurangan dosis 4, 5.

• Untuk eGFR 68, dosis standar enoxaparin 40 mg sekali sehari dapat dipertimbangkan, tetapi memerlukan monitoring lebih ketat 4.
• Dalteparin 5000 unit subkutan sekali sehari adalah alternatif lain 1, 4.

Durasi dan Monitoring

Durasi Profilaksis

• Profilaksis harus dilanjutkan selama pasien dirawat atau sampai sepenuhnya ambulatori 4.
• Untuk pasien kanker dengan faktor risiko berkelanjutan (seperti mCRPC dengan terapi aktif), pertimbangkan profilaksis diperpanjang 1.

Monitoring yang Diperlukan

• Monitoring CBC, fungsi ginjal, dan fungsi hati pada baseline 5.
• Hemoglobin, hematokrit, dan hitung trombosit setiap 2-3 hari untuk 14 hari pertama, kemudian setiap 2 minggu 5.
• Perhatikan tanda perdarahan mayor, terutama pada usia ≥75 tahun dengan gangguan ginjal 5.

Pertimbangan Khusus untuk mCRPC

Lanjutkan Terapi ADT

• Terapi deprivasi androgen (ADT) harus dilanjutkan tanpa batas waktu terlepas dari terapi tambahan, termasuk antikoagulan 1, 6.
• Semua terapi untuk mCRPC (abiraterone, enzalutamide, docetaxel, radium-223) diberikan dengan ADT sebagai terapi dasar 1, 6.

Risiko Trombosis pada Kanker Prostat

• Kanker prostat, terutama mCRPC, memiliki risiko tinggi untuk DIC dan fibrinolisis berlebihan 3.
• Sel kanker prostat dapat memproduksi tissue factor (inisiator koagulasi) dan urokinase-type plasminogen activator yang meningkatkan risiko gangguan koagulasi 3.

Kontraindikasi dan Peringatan

Kontraindikasi Relatif

• Perdarahan aktif mayor adalah kontraindikasi absolut 1, 5.
• Trombositopenia berat (<50,000/μL) memerlukan evaluasi lebih lanjut sebelum antikoagulan 1.
• Riwayat heparin-induced thrombocytopenia (HIT) adalah kontraindikasi untuk heparin 4, 5.

Peringatan Penting

• Jika prosedur neuraksial (anestesi spinal/epidural) direncanakan, hentikan antikoagulan 10-12 jam sebelumnya untuk LMWH dosis profilaksis 1, 7.
• Risiko hematoma spinal/epidural meningkat dengan antikoagulan dan prosedur neuraksial 7.
• Pada usia 81 tahun dengan gangguan ginjal, risiko perdarahan meningkat 2.25 kali lipat tanpa penyesuaian dosis 5.

Algoritma Keputusan

1. Konfirmasi tidak ada perdarahan aktif atau kontraindikasi absolut
2. Pilih UFH 5000 unit subkutan setiap 8 jam sebagai lini pertama mengingat eGFR 68 dan usia lanjut 1, 4
3. Jika LMWH lebih disukai, gunakan enoxaparin 40 mg sekali sehari atau dalteparin 5000 unit sekali sehari dengan monitoring ketat 1, 4
4. Lanjutkan ADT tanpa interupsi 1, 6
5. Monitor CBC dan fungsi ginjal secara teratur 5
6. Pertimbangkan imaging untuk konfirmasi DVT jika edema bilateral dan D-dimer tinggi menetap 1